DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
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Les verres scléraux
Le renouveau des équipements en verres scléraux optimise la prise en charge optique des patients atteints de cornées pathologiques. Il est ainsi possible de réhabiliter la vision de patients très handicapés par des séquelles de plaie cornéenne, de kératocône stade 4 (épaisseur encore correcte) ou d’astigmatisme irrégulier majeur sur greffe (lamellaire ou transfixiante).
On peut également proposer ces verres scléraux en cas d’échec de chirurgie réfractive (kératomie radiaire avec forte hypermétropisation), ainsi qu’après pose d’anneaux intracornéens en cas d’échec du résultat optique escompté, aucune lentille rigide conventionnelle n’étant stabilisée sur ces anneaux.
La nouvelle imagerie de la DMLA néovasculaire devient-elle non invasive ?
L’OCT-angiographie permet de mettre en évidence d’une manière non invasive le flux
circulatoire dans les vaisseaux du fond d’œil. Elle peut remplacer les angiographies à la fluorescéine et en infrarouge par un examen détaillé des segmentations, au niveau des plexus rétiniens et de la choriocapillaire, à la condition que l’hypersignal soit détectable. La segmentation sans artéfact sur la rétine externe montre les zones d’hypersignal détectables facilement dans les formes néovasculaires de DMLA type 2 et 3.
Cette imagerie non invasive et multimodale peut facilement être incluse dans le suivi si l’hypersignal est interprétable.
Risque d’hypertonie après IVT : que nous apprennent les recommandations ?
Les molécules administrées en injections intravitréennes (IVT) sont représentées par les corticoïdes et les anti-VEGF. L’avènement de ces molécules a révolutionné le pronostic fonctionnel de plusieurs pathologies rétiniennes.
Cependant, elles peuvent entraîner une hypertonie oculaire (HTO) immédiate (anti-VEGF) ou retardée (anti-VEGF et corticoïdes). Le risque d’HTO immédiate après IVT d’anti-VEGF est évalué à 3 à 12 % des patients avec un effet cumulatif des IVT. Le risque d’HTO retardée > 25 mmHg après injection d’un implant de dexaméthasone est, selon les pathologies traitées, de 11 à 32 % à 3 ans. Ces HTO sont réversibles après l’introduction ou l’intensification d’un traitement hypotonisant, et moins de 1 % sont réfractaires et nécessitent le recours à la chirurgie filtrante.
Les patients glaucomateux représentent une population à risque : un bilan doit être réalisé (imagerie des fibres et champ visuel). Une HTO et un glaucome mal contrôlés ou avec menace du point de fixation sont des contre-indications à l’injection d’un implant de dexaméthasone. Après une première IVT de corticoïde, le rythme de surveillance de PIO est recommandé entre 1 et 2 mois après l’IVT (et 8e jour en présence de facteur de risque), puis tous les 2 mois après chaque IVT ultérieure.
L’OCT-angiographie dans le glaucome
L’OCT-A fait naître un certain nombre de perspectives enthousiasmantes dans le domaine de la neuropathie optique glaucomateuse, même s’il est encore nécessaire de répondre à plusieurs questions. L’OCT-A apporte-t-elle : une information additionnelle aux données de l’OCT-SD ? Un marqueur lésionnel précoce ou secondaire à l’atteinte des cellules ganglionnaires et/ou de leurs axones ? Un témoin prédictif ou démonstratif d’une progression ?
Les nouveaux programmes d’analyses combinées de l’atteinte de la structure et du réseau microvasculaire, désormais validés, permettront sans doute de répondre rapidement à plusieurs de ces interrogations et d’acquérir des informations cliniques, directement mesurables, avec un intérêt majeur pour une prise en charge mieux adaptée de nos patients glaucomateux.
L’adaptation en orthokératologie
L’orthokératologie (OK) s’adresse en priorité aux enfants chez qui l’effet freinateur de la myopie est recherché, mais également aux adultes. Un protocole d’adaptation codifié est détaillé dans cet article et doit permettre de limiter le temps médical afin d’optimiser le résultat réfractif. Le choix du topographe et l’interprétation des résultats conditionnent un calcul précis, et permettent de sélectionner les différentes lentilles adaptables. La formation et l’assistance fournies par les laboratoires fabricants sont indispensables aux premiers pas, une fois acquise la compréhension de la physiologie.
Indications, bilan et sélection des patients
En principe, l’orthokératologie peut traiter toutes les amétropies à conditions que les limites soient respectées. La géométrie cornéenne, telle que la kératométrie et l’excentricité, intervient dans les résultats escomptés. La motivation, l’âge et le mode de vie du patient ont une importance, ainsi que son rapport avec les verres correcteurs et les lentilles classiques, dans l’adhésion à cette technique qui est le chaînon manquant entre la chirurgie réfractive et les lentilles diurnes.
Les adaptateurs débutants ont tout intérêt à commencer avec une ou deux lentilles du marché, et ce sur des cas simples afin de se familiariser et d’acquérir une expérience, avant de s’aventurer vers des cas limites et compliqués. Privilégier la lentille best-seller est non seulement une bonne façon de s’assurer un bon taux de réussite et donc des bons retours des patients, mais aussi de pouvoir bénéficier des conseils expérimentés des confrères qui sont par définition plus nombreux.
Place de l’orthokératologie dans la freination de la myopie
Devant l’augmentation croissante de la myopie chez les enfants et les adolescents, la freination myopique est devenue un enjeu important en ophtalmologie pédiatrique. L’orthokératologie (OK) est un traitement de choix pour contrôler la progression de la myopie, par son effet freinateur sur la croissance de la longueur axiale. L’OK permet d’adapter un large spectre d’amétropies : myopies jusqu’à -7,00 D avec ou sans astigmatisme jusqu’à -4,00 D.
De plus, l’OK offre aux enfants une grande liberté dans leurs activités en les affranchissant du port de tout moyen de correction optique durant la journée. L’adaptation demande cependant rigueur et compliance de la part des enfants et de leurs parents pour un effet optimal.
Dans de récentes publications, l’atropine faiblement dosée (0,01 %) semble être un traitement
synergique à l’OK dans le contrôle de la myopie.