DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Répétabilité intra-examinateurs et reproductibilité inter-examinateurs d’une réfraction subjective
La répétabilité d’une réfraction subjective est limitée par divers facteurs tels que la méthode de mesure, le pas de mesure, les caractéristiques du sujet ainsi que celles de l’examinateur. La reproductibilité est limitée par les mêmes facteurs que ceux de la répétabilité ainsi que par la variabilité inter-opérateurs. Répétabilité et reproductibilité sont régulièrement discutées afin de savoir, en cas de discordance, quelle est la valeur maximale de différence autorisée entre deux méthodes de réfraction, deux réfractions effectuées par la même personne à des heures différentes, ou encore deux réfractions effectuées par deux examinateurs différents.
Cette revue a pour but de reprendre et d’analyser les différents articles sur le sujet afin d’examiner la plage de dispersion autorisée concernant la mesure finale de réfraction subjective, les méthodes d’analyses ainsi que les paramètres pouvant être à l’origine de cette variabilité. Ces données revêtent une importance particulière pour la prescription d’une correction optique en lunettes, lentilles ou chirurgie réfractive, et pour juger de la stabilité de la réfraction subjective.
Nouveau lexique des vasculopathies polypoïdales choroïdiennes
La vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) est une entité néovasculaire souvent confondue avec la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou pouvant la compliquer. Qu’elle soit idiopathique ou secondaire, la prise en charge des VPC est parfois différente. Pour y voir plus clair, nous vous proposons une synthèse de cette pathologie en un lexique original de 10 points.
Infections lacrymales, canaliculites et dacryocystites : conduite à tenir
Les canaliculites et les dacryocystites infectieuses sont des affections intéressant les
voies lacrymales excrétrices. Elles ont en commun le syndrome infectieux mais elles diffèrent par
leurs caractéristiques épidémiologiques, leur prise en charge diagnostique et leur traitement.
Les canaliculites sont rares mais vraisemblablement sous-diagnostiquées. Le diagnostic est
purement clinique et il n’y a actuellement pas de consensus pour le traitement qui reste difficile.
Les dacryocystites sont des pathologies fréquentes et généralement bien diagnostiquées. La réalisation
d’un bilan paramédical biologique et d’une imagerie est assez systématique. Le traitement
médical en phase inflammatoire et chirurgical préventif de la récidive sont bien codifiés.
Principales pathologies rétiniennes pédiatriques
Il existe de nombreuses pathologies rétiniennes en pédiatrie, nous ne traiterons ici que des pathologies les plus fréquemment rencontrées et les plus graves. Les modes de découverte sont variables puisque la plainte visuelle est rarement au premier plan chez l’enfant. Les pathologies rétiniennes évoluées se découvriront sur une leucocorie ou un strabisme. La microphtalmie peut également être un mode de révélation.
Le rétinoblastome reste le premier diagnostic à éliminer devant toute leucocorie ou tout strabisme d’apparition récente. Un fond d’œil évocateur de maladie de Coats chez un enfant de moins de 3 ans doit faire éliminer un rétinoblastome. La rétinopathie du prématuré demeure une des principales causes de cécité évitable dans le monde et un dépistage est indispensable chez les grands prématurés de petit poids de naissance. La découverte d’une cataracte obturante doit faire réaliser une échographie en mode B et une échographie Doppler à la recherche d’une persistance de la vascularisation fœtale.
Une prise en charge globale doit être envisagée pour la plupart des pathologies rétiniennes avec une évaluation pédiatrique. De plus, un examen ophtalmologique complet est indispensable à la recherche de signes associés (strabisme, microphtalmie, cataracte…). Enfin, la prise en charge d’une amblyopie en lien reste indispensable.
Traitement médical de l’œdème : rôle des corticoïdes, qu’en attendre ?
Les corticoïdes (CT) font actuellement partie de l’arsenal thérapeutique du traitement de l’œdème maculaire diabétique sévère accompagné de baisse d’acuité visuelle. Ils agissent en diminuant le taux global des cytokines pro-inflammatoires au sein de la rétine, responsables de l’évolution de l’œdème maculaire diabétique et de la rétinopathie diabétique. Par ailleurs, en restaurant les jonctions serrées entre les cellules endothéliales des vaisseaux rétiniens, ils réduisent la rupture de la barrière hématorétinienne et assèchent l’œdème.
Les implants de dexaméthasone et de fluocinolone sont actuellement autorisés et remboursés dans cette indication et présentent l’avantage d’une libération prolongée, ce qui réduit le fardeau des
injections. Les complications locales sont l’hypertonie oculaire et le développement d’une cataracte. Cependant avec l’implant de dexaméthasone, l’élévation pressionnelle est traitable localement dans la grande majorité des cas. L’implant de dexaméthasone a fait la preuve de son efficacité aussi bien pour des OMD naïfs ou résistants aux anti-VEGF, dans ce dernier cas un switch précoce peut être bénéfique sur le gain visuel.
L’implant de fluocinolone est plutôt réservé pour les cas d’OMD plus sévères répondant insuffisamment aux autres traitements disponibles. La stratégie thérapeutique consiste donc à utiliser ce
dernier traitement en cas de bonne réponse fonctionnelle et anatomique à un traitement corticoïde par dexaméthasone, sans survenue d’élévation pressionnelle et nécessitant des réinjections trop fréquentes.
Traitement médical de l’œdème maculaire diabétique : rôle des anti-VEGF, qu’en attendre ?
Nous exposons dans cet article ce que l’on peut attendre des anti-VEGF dans la prise en charge d’un œdème maculaire diabétique. Nous présentons successivement les résultats en termes de gain d’acuité visuelle et d’amélioration anatomique en insistant sur le fait que le succès anatomique et fonctionnel de ce type de traitement repose sur des régimes intensifs de traitement et une bonne compliance du patient. La tolérance locale et systémique des anti-VEGF est bonne, nous rapportons des données de la littérature sur le risque cardio-vasculaire. Enfin nous abordons le futur des anti-VEGF.
La vitrectomie garde-t-elle un intérêt pour le traitement de l’OMD ?
La vitrectomie a un réel intérêt dans le traitement de l’oedème maculaire du diabétique
(OMD), mais à la condition de bien sélectionner les patients et de différencier une véritable traction
vitréomaculaire d’un décollement du vitré partiel associé à un OMD.
La vitrectomie pour l’OMD tractionnel n’est plus discutée sur l’indication, mais il reste des controverses
sur les gestes associés à la vitrectomie : pelage systématique de la membrane limitante
interne, injection d’agent antioedémateux en fin de chirurgie, etc. En revanche, pour les OMD non
tractionnels, les mécanismes de l’amélioration de l’OMD ne sont pas complétement élucidés.
L’indication est souvent posée après échec d’autres thérapeutiques médicales : anti-VEGF ou
corticoïde en intravitréen, laser…
Traitement de l’œdème maculaire du diabétique : rôle du régime alimentaire et de l’activité physique
L’optimisation du contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des taux de lipides est un facteur important dans la gestion du diabète et de ses complications rétiniennes. L’éducation et la prise de conscience de l’impact des facteurs liés au régime alimentaire et au mode de vie sur les complications oculaires sont essentielles dans la prise en charge des patients diabétiques.
Le rôle de l’ophtalmologiste peut être plus important qu’on ne l’imagine, en accompagnant le patient dans sa démarche de gestion de ces facteurs de risque modifiables.
Éditorial
L’œdème maculaire reste la principale cause de mauvaise vision chez les patients diabétiques, en particulier chez les diabétiques de type 2. Il peut s’associer à tous les stades de rétinopathie diabétique (RD), même si sa prévalence augmente avec la sévérité de la RD, et atteint près de 10 % de la population diabétique. La pathogénie de l’œdème maculaire diabétique (OMD) est complexe et multifactorielle. Il ne faut pas oublier que l’OMD s’inscrit dans une pathologie systémique dont il est l’une des complications. Il est donc certain qu’hyperglycémie, hypertension artérielle – parfois majorée par une apnée du sommeil fréquente chez le diabétique –, dyslipidémie et dysfonction rénale jouent un rôle majeur dans son apparition et son aggravation.
Lunettes de conduite à verres jaunes : pas utiles pour mieux voir la nuit !
Les plus âgés d’entre nous se souviennent des lunettes jaunes “antibrouillards” de la boîte à gants de la DS de nos parents (les parents un peu moins fortunés comme les miens roulaient en ID, quant à ceux qui roulaient en 2 CV, eh bien il n’y avait pas de boîte à gants : pas besoin de gants ni de lunettes spéciales pour conduire une 2 CV !). L’intérêt de ces verres jaunes pour la conduite a été discuté dès le début des années 1950 avec des avis très partagés [1-3]. Aux États-Unis, une commission a même interdit en 1997 la publicité abusive pour ces types de verres sur l’argument que les données scientifiques n’étaient pas suffisantes pour prouver leur utilité à améliorer la vision en condition mésopique ou scotopique [4]. Pourtant, la vente de ce type de lunettes reste importante encore actuellement pour “mieux voir”, diminuer les éblouissements et faciliter la vision des obstacles, en particulier les piétons (fig. 1).