DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Les rétinites infectieuses en 2021
Les rétinites infectieuses sont des pathologies potentiellement cécitantes avec un risque de nécrose rétinienne d’évolution parfois fulminante. Ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Les rétinites peuvent se compliquer de décollement de rétine, d’ischémie rétinienne ou papillaire et d’inflammation sévère.
Les rétinites nécrosantes sont principalement liées aux virus du groupe herpès. Les autres pathogènes possibles sont la toxoplasmose, la syphilis et les endophtalmies bactériennes ou fongiques. Les virus émergents doivent être évoqués chez un patient ayant voyagé. Chez les patients COVID-19, des rétinopathies de type microangiopathie ont été décrites, mais pas d’inflammation rétinienne ni de rétinite nécrosante.
La papille optique en images
La papille ou tête du nerf optique est le lieu de rassemblement des fibres optiques à l’entrée du nerf optique. La papille peut être l’objet de nombreuses variations anatomiques physiologiques ou pathologiques, consécutives à différentes pathologies oculaires ou extra-oculaires plus ou moins fréquentes : glaucome, excavation physiologique, myopie forte, druses papillaires, œdème papillaire, neuropathies optiques héréditaires ou autres.
L’aspect de la papille normale et les principales pathologies pouvant faire l’objet d’une atteinte papillaire sont détaillés et illustrés dans cet article.
Imagerie rétinienne et pronostic des occlusions veineuses
Lors de l’examen initial, le pronostic visuel d’un patient présentant une occlusion veineuse comporte souvent une part d’incertitude parce que l’importance de l’ischémie initiale peut être difficile à évaluer de façon précise. Les signes d’ischémie sont souvent occultés par l’œdème ou les hémorragies qui gênent la visualisation du lit capillaire en angiographie à la fluorescéine, limitent la visibilité de la zone ellipsoïde en OCT-B ou limitent les processus de segmentation en OCT-angiographie.
L’amélioration de notre capacité à évaluer le pronostic visuel des occlusions veineuses a été corrélée à l’amélioration de la précision de l’imagerie de la rétine. Alors que l’angiographie à la fluorescéine permettait principalement de “voir les vaisseaux”, il est apparu essentiel de “voir la rétine” en OCT-B pour repérer d’éventuelles lésions ischémiques au niveau de la rétine externe. De façon un peu ironique, l’amélioration des appareils d’OCT a permis de développer les reconstructions avec l’OCT-en face, puis l’OCT-angiographie qui a finalement permis de “revenir aux vaisseaux” avec davantage de précision qu’auparavant, en distinguant les plexus rétiniens superficiels et profonds. L’OCT-angiographie est devenu un élément important parmi les outils qui nous aident à estimer précocement l’avenir visuel de ces patients. Cette séparation entre 3 générations d’appareils est bien sûr un peu artificielle puisque nos examens d’imagerie sont complémentaires.
Traitement laser des macroanévrysmes capillaires (TelCaps) dans les œdèmes maculaires des occlusions veineuses
Si les injections intravitréennes (IVT) ont actuellement nettement amélioré le pronostic visuel des œdèmes maculaires, la photocoagulation maculaire reste une thérapeutique encore loin d’être abandonnée. Elle permettrait notamment de réduire le besoin en IVT. Cependant, la technique de laser utilisée dans la plupart des études n’est généralement pas standardisée et sa reproductibilité est donc faible.
Il a été montré que de volumineuses télangiectasies (aussi appelées macroanévrysmes capillaires) se développent dans l’œdème maculaire chronique, qu’il soit d’origine diabétique ou secondaire à une occlusion veineuse rétinienne, et peuvent être traitées très efficacement par du laser. Le diagnostic et la prise en charge de ces lésions (pour lesquelles nous proposons l’acronyme TelCaps) s’améliorent au fil de l’expérience accumulée.
Qui faut-il traiter par anti-VEGF ?
La présentation clinique des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) est fonction de l’étendue du territoire concerné par l’obstruction veineuse, du degré d’ischémie rétinienne, de la présence d’un œdème maculaire cystoïde (OMC) et de la durée d’évolution de l’obstruction. Il est actuellement possible d’améliorer le pronostic visuel des patients dont l’OVR se complique d’un OMC par des injections intravitréennes d’anti-VEGF. La désorganisation et l’atrophie des couches rétiniennes maculaires peuvent néanmoins limiter la récupération visuelle, même en cas d’assèchement complet de l’OMC.
Les anti-VEGF bloquent la néovascularisation des formes ischémiques des OVR mais ne reperméabilisent pas la rétine, il faudra donc rester vigilant quant à la survenue d’une néovascularisation dans ces formes à risque.
Qui faut-il traiter par implant de dexaméthasone ?
L’implant de dexaméthasone est ou peut être utilisé en première intention en cas de patients pseudophaques ou de chirurgie de la cataracte planifiée, de présence de biomarqueurs d’inflammation à l’OCT, d’antécédents de vitrectomie, de contre-indications aux anti-VEGF ou de patients peu observants. La présence d’un glaucome traité par monothérapie n’est pas une contre-indication. Il est aussi utilisé en deuxième intention, après les anti-VEGF, en cas de mauvaise réponse à ces derniers ou de lourdeur thérapeutique.
Éditorial
Cela fait tout juste 10 ans que les traitements par injections intravitréennes (IVT) sont à notre disposition dans le traitement de l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) et qu’ils ont révolutionné le pronostic visuel de nos patients, ainsi que notre prise en charge thérapeutique. L’implant de dexaméthasone a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 2011, suivi par le ranibizumab en 2012 et par l’aflibercept en 2013 et 2015. Les premières études princeps nous ont aidés à poser les indications de ces traitements en fonction principalement du type de l’occlusion veineuse rétinienne, de son ancienneté, des affections associées et du terrain.
Pachychoroïde : un soulèvement rétinien particulier
Dans ce bref article, une équipe marseillaise décrit un cas de soulèvement rétinien particulier chez une patiente de 44 ans présentant une pachychoroïde péripapillaire (fig. 1). Alors qu’au cours des choriorétinopathies séreuses centrales (CRSC), le décollement séreux rétinien (DSR) est situé entre l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs, le soulèvement observé ici (Bacillary Layer Detachment ou soulèvement bacillaire rétinien) est situé entre la zone ellipsoïde en externe et la zone myoïde au sommet.
DMLA : pronostic visuel à long terme des patients traités par anti-VEGF
Les auteurs de cette étude ont évalué le pronostic visuel des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) traités par anti-VEGF dans des conditions de pratique clinique courante.
Cette étude de cohorte rétrospective a couvert une période d’observation de 12 ans au Moorfields Eye Hospital à Londres. Sur 10 744 yeux atteints de DMLA et ayant reçu un traitement anti-VEGF entre octobre 2008 et février 2020, 7 802 yeux répondaient aux critères de l’étude (yeux naïfs de traitement avant l’inclusion, mesure de l’acuité avant la première injection). L’âge moyen des patients était de 78,7 ans, avec 4 776 femmes (61,2 %) et 4 785 caucasiens (61,3 %). Une courbe de Kaplan-Meier et une modélisation de Cox ont été utilisées pour évaluer le pronostic visuel au cours du temps.
Lignes hyperréflectives intrarétiniennes
La présence de points hyperréflectifs (hyper-reflective foci) a été décrite dans de nombreuses affections rétiniennes, en particulier la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) chronique, la dystrophie pseudovitelliforme de l’adulte, les tractions vitréo-maculaires ou d’autres pathologies. Ces points hyperréflectifs ont été observés conjointement avec des pertes de photorécepteurs et des altérations de l’épithélium pigmentaire. Pour cette raison, on considère qu’ils correspondent à des cellules chargées en pigment ayant migré vers l’espace sous-rétinien [1]. Cette accumulation de cellules chargées en pigment peut parfois prendre un aspect linéaire parce qu’elle suit la couche des fibres de Henle [2]. Plus récemment, Scharf et al. ont montré que ces aspects linéaires hyperréflectifs pouvaient être observés en l’absence d’altération pigmentaire, ce qui incite à remettre en perspective leur nature comme leur pathogénie [3].