DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Photobiomodulation : ne nous emballons pas !
Le système d’illumination Valeda (Valeda Light Delivery System), commercialisé par LumiThera (Poulsbo, États-Unis), utilise une illumination avec des longueurs d’onde entre 500 et 1 000 nm visant à activer la cytochrome c oxydase. Des travaux de recherche publiés il y a une vingtaine d’années indiquent que cette activation ou photobiomodulation (PBM) pourrait avoir un effet bénéfique sur les mitochondries et le flux vasculaire, ce qui produirait une amélioration de la production d’ATP et une diminution du stress oxydatif [1].
Kératocône et pathologies de la surface oculaire : du diagnostic moderne aux solutions pratiques pour ne plus se frotter les yeux
L’aggravation des kératocônes par frottement oculaire est maintenant bien établie. Le patient doit donc être informé du danger de cette pratique et de la nécessité de l’éliminer définitivement. Afin de l’aider dans cet objectif, il est indispensable de réaliser un bilan complet de la surface oculaire pour traquer toutes les causes irritatives à l’origine des frottements.
L’arsenal thérapeutique et les outils diagnostiques ne cessant de s’enrichir, il nous semble indispensable que les ophtalmologistes soient sensibilisés à la prise en charge moderne de la pathologie meibomienne car elle peut être à l’origine d’aggravations du kératocône en cas de retard diagnostique. La prévalence de la pathologie de la surface oculaire est considérable, plusieurs auteurs s’accordent sur un minimum de 30 % des consultations ophtalmologiques, hors réfraction.
Depuis 2015, nous avons pu évaluer dans notre centre, sur des patients atteints de kératocône et se frottant les yeux, les différentes solutions pratiques pour éliminer les frottements oculaires. Cette stratégie a permis de différer ou d’éviter un traitement chirurgical invasif du kératocône à un nombre important de nos patients.
La DMEK en 2021 : quelles indications ?
Environ 10 ans après son introduction par Gerrit Melles, la greffe endothéliale pure (DMEK) a pris aujourd’hui une place prépondérante dans l’arsenal chirurgical de prise en charge des œdèmes cornéens. De nombreuses études ont montré sa supériorité en termes de résultats visuels et de risques per- et postopératoires par rapport à la DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) ou la greffe transfixiante. La standardisation de la technique opératoire et une meilleure maîtrise chirurgicale ont permis d’élargir les indications à des cas plus complexes, avec des résultats très prometteurs.
IVT vs systèmes de délivrance prolongée
Les traitements anti-VEGF que sont le ranibizumab et l’aflibercept permettent de stabiliser, voire d’améliorer la fonction visuelle d’un certain nombre de patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge néovasculaire. Cette efficacité est obtenue au prix d’une observance rigoureuse et d’injections toutes les 4 à 8 semaines pour environ la moitié des patients.
De nouveaux produits ayant une durée d’action de 12 semaines ou parfois plus sont en cours de développement. L’abicipar pegol et le brolucizumab, très aboutis, se sont révélés être associés à des effets secondaires qui n’avaient jamais été observés avec le ranibizumab et l’aflibercept, et qu’il a fallu mettre en balance avec le bénéfice de leur durée d’action prolongée.
D’autres modes de délivrance qui semblent prometteurs sont en cours d’évaluation. Leur efficacité et leur tolérance doivent encore être validées par un niveau de preuve suffisant.
Quand faut-il prescrire des corticoïdes en cas d’inflammation de la surface oculaire ?
Les corticoïdes sont à utiliser avec beaucoup de prudence pour éviter l’hypertonie et la cataracte, après échec des traitements adjuvants de la surface oculaire (agents mouillants essentiellement, lutte contre les conservateurs, hygiène palpébrale…). Leur utilisation est préférable en cures courtes, avec des formes pharmacologiques sans conservateurs, en décroissance pour éviter la corticodépendance et avec une puissance adaptée à l’effet recherché. Une surveillance systématique dans le mois qui suit l’introduction avec contrôle de la pression intraoculaire est conseillée.
Photobiomodulation : une nouvelle approche thérapeutique dans la DMLA atrophique débutante
La photobiomodulation est un procédé innovant apportant pour la première fois un traitement validé dans certaines formes de DMLA atrophique. Il s’agit d’un traitement basé sur une émission de lumière avec des longueurs d’ondes spécifiques ayant un effet moléculaire notamment sur la cytochrome c oxydase au niveau rétinien. Le traitement nécessite un protocole strict qui est simple et totalement sûr. L’idéal est de traiter les patients aux stades précoces avant une atteinte centrale.
Les premières études, notamment l’étude LIGHTSITE, ont montré une amélioration des paramètres fonctionnels et anatomiques avec des profils de réponse variables selon les patients.
Nous présentons ici de manière détaillée le principe de la photobiomodulation, son déroulement, les principales études sur le sujet ayant validé le traitement, notre expérience et les pistes de développement à venir.
Radiothérapie Boom-Boom : 2 jours et c’est fait !
Les auteurs présentent le cas d’une patiente de 67 ans avec un flou visuel et une baisse d’acuité visuelle (20/50 soit 5/10 de loin) à droite en rapport avec un lymphome oculaire traitée par un nouveau protocole de radiothérapie appelé Boom-Boom Radiotherapy. Le cliché couleur initial (fig. 1A) montre un effet de relief maculaire avec modification de la couleur du fond d’œil. Les coupes d’OCT-B horizontales et verticales (fig. 1B) objectivent le relief tumoral choroïdien avec un œdème prédominant des couches externes de la rétine. Une ponction biopsie à l’aiguille a révélé un lymphome de MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue). Les auteurs ont utilisé une radiothérapie reposant sur 4 grays délivrés en deux fractions sur 2 jours. À 4 mois (fig. 1C), l’effet de relief est résolu sur le cliché couleur et, en OCT (fig. 1D), la tumeur apparaît résorbée, ainsi que l’œdème rétinien. La patiente a été revue après 2 ans. L’acuité était mesurée à 20/30 (6 à 7/10 de loin).
PAMM chroniques et HTA modérée
L’ophtalmologiste participe classiquement au diagnostic des patients avec hypertension artérielle (HTA) aiguë. Le phénomène d’autorégulation des vaisseaux rétiniens est associé à des phénomènes de vasoconstriction, provoquant l’apparition de nodules cotonneux et d’hémorragies profondes, et à des ruptures localisées de la barrière hématorétinienne interne, provoquant l’apparition d’hémorragies en flammèche, d’un œdème rétinien et d’exsudats [1]. On peut rappeler ici que les vaisseaux choroïdiens ne présentent pas d’autorégulation mais au contraire une régulation par le système sympathique et les patients avec HTA aiguë peuvent se présenter avec des ischémies et nécroses focalisées de l’épithélium pigmentaire (taches d’Elschnig) [2]. Le tableau I rappelle la classification de la rétinopathie hypertensive.
La place du laser infraliminaire dans l’algorithme thérapeutique du glaucome
C’est au cours du premier e-congrès de la SFO que Quantel Medical a organisé autour des Pr Florent Aptel, Dr Jean Maalouf, Dr Nassima Benhatchi et Dr Yves Lachkar un symposium sur la place du laser infraliminaire dans l’algorithme thérapeutique du glaucome.
Rétinopathie diabétique : discordance entre rétinophotographies et angiographie rétinienne à la fluorescéine
La classification de la rétinopathie diabétique (RD) sert à déterminer son stade de sévérité et sa prise en charge thérapeutique. Cette classification est basée sur les anomalies au fond d’œil (FO) et/ou sur les rétinophotographies (RP). L’angiographie à la fluorescéine (AF) n’est demandée qu’en cas de RD avérée et/ou d’œdème maculaire diabétique.
Une discordance inattendue est parfois observée entre l’AF et les anomalies du FO/RP, surtout sur l’AF avec module ultra-grand champ. Une AF peut donc redresser un diagnostic qui a été sous-estimé à l’examen au FO/RP et être déterminante dans le choix du traitement de la RD.