DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Quel implant, quelle technique pour une implantation secondaire ?
Les techniques d’implantation secondaire ont beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Une sélection rigoureuse des patients est importante pour déterminer la méthode la mieux adaptée d’implantation secondaire pour nos patients. L’implantation dans le sac ou dans le sulcus sera à privilégier chaque fois que cela est possible.
Cependant, la meilleure option lorsqu’il n’existe aucun support capsulaire chez un patient aphaque reste discutée. Le chirurgien doit peser le pour et le contre de chaque technique au cas par cas. Il existe plusieurs situations dans lesquelles une implantation à fixation irienne et une implantation à fixation sclérale peuvent être utilisées. Dans ces cas, l’habitude et l’expérience du chirurgien peuvent déterminer le type de chirurgie effectuée.
Reconnaissance irienne et ophtalmologie
La reconnaissance irienne est une des multiples façons d’établir l’identité d’une personne, car l’iris est considéré comme un organe stable dans la durée. De tout temps, fondée sur la couleur de l’iris, elle évolue grâce aux images des caméras infrarouges stockées sur des bases de données. Les ophtalmologistes observent quotidiennement les iris en noir et blanc sur leurs autoréfracteurs et peuvent constater les modifications induites par la chirurgie de la cataracte et les impacts laser qui transforment les iris par millions. Les logiciels qui peuvent déjà relever ces altérations (avant/après) seront-ils encore assez fiables pour confirmer les identités.
Regards croisés rétine – glaucome Réunion du Club francophone des spécialistes de la rétine
Il existe une forte comorbidité entre pathologies rétiniennes et glaucomes (ou hypertonies oculaires). On distingue en premier lieu les hypertonies iatrogènes liées à l’utilisation de corticostéroïdes (topiques ou en injection intraoculaire), l’injection intraoculaire de gaz ou de produits pharmacologiques (anti-VEGF, silicone). Ces élévations pressionnelles doivent être prises en charge d’autant plus précocement qu’il existe une atteinte structurelle préalable du nerf optique. La trabéculoplastie sélective au laser est aujourd’hui une alternative thérapeutique de choix pour le traitement des hypertonies modérées, notamment celles cortico-induites. Les éclipses visuelles rencontrées au décours d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ne présentent pas de risque particulier en l’absence d’une atteinte glaucomateuse associée. Le cas échéant, l’instillation de collyres hypotonisants deux heures avant l’IVT est recommandée.
La coexistence d’une pathologie rétinienne et d’une atteinte glaucomateuse doit inciter à davantage de prudence, notamment en cas de chirurgie avec pelage de membrane épirétinienne ou de la limitante interne, ces gestes pouvant aggraver significativement l’atteinte campimétrique du patient en postopératoire.
Gestion des anticoagulants et chirurgie vitréorétinienne
Les anticoagulants (antivitamines K et anticoagulants directs) sont utilisés pour prévenir et traiter les événements thromboemboliques potentiellement graves. Un nombre croissant de patients bénéficiant de chirurgie vitréo-rétinienne sont traités par anticoagulants. Alors que les hémorragies superficielles bénignes surviennent de manière fréquente lors des chirurgies vitréo-rétiniennes, les hémorragies intraoculaires sévères sont plus rares. Les nombreuses données de la littérature suggèrent que la majeure partie des interventions de chirurgie vitréo-rétinienne peuvent être réalisées de manière sûre, sans discontinuer le traitement anticoagulant. Ces données sont plus hétérogènes quant au risque hémorragique des patients diabétiques présentant une rétinopathie. Il convient de rester prudent en évaluant le risque systémique thrombotique associé à l’arrêt des anticoagulants, avant d’envisager la suspension de ces traitements en vue d’une chirurgie vitréo-rétinienne dans un contexte de rétinopathie diabétique proliférante.
Une image/un diagnostic
Une patiente de 25 ans nous est adressée pour baisse d’acuité visuelle brutale lors d’un accouchement déclenché par voie basse pour prééclampsie, survenue il y a deux jours, à 41 semaines d’aménorrhée. Elle ne présente pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux, est primipare et primigeste. La grossesse a été compliquée d’une hypertension artérielle gravidique traitée et équilibrée.
Nouveaux regards sur le glaucome
Dans le cadre d’un événement organisé par Lumibird Medical, le Pr Mario de La Torre et les Drs Michel Puech et Yves Lachkar ont abordé la pathologie glaucomateuse sous différents angles. Nous vous rapportons dans les lignes qui suivent les principaux points forts de leurs communications.
Rougeur oculaire : des mécanismes aux options thérapeutiques
La rougeur oculaire est le plus souvent liée à une hyperhémie conjonctivale par vasodilatation des vaisseaux de la conjonctive bulbaire. Une inflammation de l’épisclère, voire de la sclère, cause également une rougeur oculaire, mais l’examen clinique montre que les vaisseaux dilatés sont plus profonds.
Le tonus vasculaire résulte d’un équilibre entre vasodilatation et vasoconstriction [1]. Il est essentiellement régulé via les récepteurs alpha-adrénergiques présents au niveau du muscle lisse, de l’endothélium et des terminaisons nerveuses vasculaires.
Traitement des occlusions artérielles rétiniennes : le pronostic oculaire a-t-il changé ?
Les occlusions artérielles rétiniennes sont des pathologies rares, mais sévères, caractérisées par une baisse d’acuité visuelle brutale, unilatérale et indolore avec un pronostic visuel sombre. De nombreux traitements ont été essayés, mais aucun d’entre eux ne semble être réellement efficace. Parmi eux, l’embolectomie au laser YAG et les manœuvres d’hypotonisation du globe par ponction, collyres ou comprimés n’ont pas fait la preuve de leur utilité. Plus récemment, la fibrinolyse a montré des résultats encourageants avec, cependant, des effets indésirables pouvant parfois être graves. L’oxygénothérapie hyperbare semble aussi être une alternative thérapeutique avec des effets indésirables rares et n’engageant pas le pronostic vital. Ces traitements ne doivent cependant pas faire oublier la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires permettant d’éviter une récidive ophtalmologique ou cérébrale.
Les implants télescopiques dans la DMLA atrophique
Les télescopes implantables procurent un gain en acuité visuelle et un bénéfice en termes de qualité de vie chez les patients atteints de DMLA atrophique évoluée, comme l’attestent les résultats de plusieurs études internationales et notre étude française. La procédure chirurgicale reste délicate, mais l’implant de seconde génération semble mieux toléré que son prédécesseur sur le plan cornéen. La principale complication dans notre série est la perte partielle de visibilité du fond d’œil périphérique. Son utilisation en vision monoculaire nécessite un véritable apprentissage sur une période longue de plusieurs mois, qui doit être bien comprise et acceptée par le patient et qui rend obligatoire une sélection rigoureuse de celui-ci sur le plan anatomique, fonctionnel et psychologique. Il représente une proposition thérapeutique encore marginale pour une population de patients motivés et actifs, en bonne santé générale. Cette population est sans doute amenée à grandir dans les pays développés.
Que peut-on espérer des nouveaux traitements de la DMLA atrophique ?
La dégénérescence maculaire liée à l’âge de type atrophique (DMLA-A) n’a pas encore de traitement approuvé en Europe. L’inhibition de la cascade du complément C3-C5 est actuellement la voie la plus prometteuse pour ralentir la progression de l’atrophie rétinienne. En 2023, deux produits injectables par voie intravitréenne (Syfovre®, du laboratoire Apellis, et Izervay®, du laboratoire Atellas) ont été autorisés par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis. En attendant un traitement disponible en Europe, la prise en charge de la DMLA atrophique repose sur les associations de patients, les soins médicaux, l’aide optique, la rééducation orthoptique pour la basse vision et le soutien psychologique.