DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Indications préférentielles des chirurgies micro-invasives pour le glaucome (MIGS) en 2021
Le glaucome est une maladie chronique fréquente et potentiellement cécitante si mal ou insuffisamment traitée. Lorsque les traitements médicaux ne sont plus suffisants, la chirurgie s’impose. Les techniques de chirurgie traditionnelles sont efficaces mais présentent un certain nombre de risques potentiellement importants pour les patients.
Ces dernières années, une nouvelle catégorie de chirurgies du glaucome dites micro-invasives (MIGS : micro invasive glaucoma surgery), car moins traumatiques pour les tissus, a émergé. L’objectif est de faire baisser la PIO en réduisant les risques per- et postopératoires. Au sein de cette catégorie, plusieurs techniques ont été développées et sont utilisées depuis plusieurs années. L’indication d’une technique ou d’une autre est guidée par le stade du glaucome, l’état oculaire (conjonctive, cornée, cristallin…) mais aussi l’état général du patient.
Nouvelles thérapeutiques péri ou intraoculaires pour les uvéites non infectieuses
L’uvéite est une pathologie rare mais une cause importante de cécité dans le monde. La corticothérapie est très efficace mais présente de nombreux effets indésirables. Le recours aux autres molécules immunosuppressives est plus rapide. Ces traitements sont efficaces, mais entraînent aussi une morbidité importante. La prescription par voie systémique diminue au profit d’une administration locale, avec un plus grand nombre de formes galéniques. Il existe différentes voies d’abord adaptées à la localisation de l’inflammation. Les traitements locaux peuvent être utilisés seuls ou en association.
Pronostic des occlusions veineuses
Depuis une dizaine d’années, l’OCT-angiographie est venu progressivement apporter des informations pronostiques sur la qualité du lit capillaire des patients présentant une occlusion de la veine centrale de la rétine ou une occlusion de branche. La présence de zones de non-perfusion paramaculaires en OCT-angio apparaît en effet corrélée de façon significative au chiffre d’acuité visuelle et à la sensibilité maculaire en micropérimétrie [1]. Un autre élément, finalement complémentaire, repose sur l’analyse de la taille de la zone avasculaire centrale [2]. Ce paramètre est récemment apparu comme le meilleur élément prédictif du pronostic visuel des occlusions veineuses.
Les indications de la ciclosporine collyre
La ciclosporine collyre est un traitement indispensable dans l’arsenal thérapeutique des pathologies inflammatoires de la surface oculaire et/ou de la cornée et en prévention du rejet de greffe. Elle est utilisée notamment en cas de corticodépendance afin de limiter les effets iatrogènes des corticoïdes topiques. Différentes concentrations sont aujourd’hui disponibles en fonction des indications. L’observance thérapeutique reste un des enjeux de la prescription de ce collyre car la tolérance à l’instillation n’est pas toujours bonne. Une information des patients et une surveillance ophtalmologique régulière sont nécessaires.
DMLA atrophique : la nouvelle frontière ?
La DMLA atrophique touche en Europe près de 3 % de la population de plus de 60 ans avec des prévisions d’augmentation forte d’ici 2050. L’étiologie est multifactorielle, mélangeant environnement, prédisposition génétique et inflammation. La cible d’un traitement préventif ou ralentissant l’évolution inexorable est donc difficile à trouver, les études cliniques médicamenteuses se focalisant sur des anomalies de la cascade du complément, pour l’instant décevantes.
Quand les cellules visuelles ont disparu, on pourra imaginer l’utilisation de cellules souches rétiniennes en cours de développement mais, pour l’instant, la seule alternative aux stades terminaux est l’utilisation de photorécepteurs artificiels quand il n’y a plus aucune vision centrale. Tous les patients devraient bénéficier d’une rééducation basse vision dès qu’une gêne est notée, améliorant souvent la qualité de vie.
Surface oculaire et chirurgie réfractive
La sécheresse oculaire est une complication fréquente de la chirurgie réfractive. Elle grève le résultat postopératoire en retentissant sur la qualité de vision et de vie des patients. Plusieurs mécanismes physiopathologiques expliquent la survenue du syndrome sec : lésion cornéenne, inflammation, toxicité épithéliale ou irrégularité cornéenne.
L’exploration du syndrome sec est avant tout clinique. Cependant, plusieurs méthodes d’examen paracliniques sont actuellement disponibles en pratique courante. Le premier temps de la prise en charge du syndrome sec est préopératoire : dépistage des sujets à risque, dépistage des sécheresses débutantes ou de pathologies de la surface cornéenne et information des patients. La prise en charge postopératoire est comparable aux autres étiologies du syndrome sec : substituts lacrymaux et/ou anti-inflammatoires.
Polysulfate de pentosan sodique et toxicité rétinienne
Le polysulfate de pentosan sodique (PPS) est un glucosaminoglycane semi-synthétique, analogue aux héparines de bas poids moléculaire, aux propriétés anticoagulante, fibrinolytique et anti-inflammatoire. Ce médicament est utilisé en urologie avec une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le syndrome de la vessie douloureuse de l’adulte, en particulier dans les cystites interstitielles. L’effet sur les symptômes (douleur, pollakiurie, urgenturie, nycturie notamment) ne semble pas clairement établi. Un rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) de janvier 2018 fait état d’un faible service médical rendu, sans impact évident sur la qualité de vie des patients [1].
Comment bien réussir une adaptation chez le myope presbyte ?
Le propos de cet article est d’aborder les caractéristiques particulières du myope équipé de lentilles de contact et les conséquences lorsque ce myope devient presbyte. Les courbes statistiques des porteurs de lentilles en fonction de l’âge montrent qu’avant 40 ans, les myopes sont largement majoritaires mais, après 40 ans, les courbes se croisent au profit des hypermétropes.
Pour équiper un myope presbyte, deux difficultés se présentent : concilier le respect de la vision de loin chez un patient souvent hypo-accommodatif, hypoconvergent et dont le punctum proximum s’éloigne, ce qui nécessite une addition soutenue pour retrouver un grossissement de l’image. Pour toutes ces raisons, l’adaptation du myope presbyte en lentilles souples est spécifique. Avec les lentilles rigides, les solutions sont plus variées. Les arbres décisionnels sont proches des équipements en lentilles souples. Le principal problème est le centrage et la mobilité de la lentille sur la cornée. Des nouveautés intéressantes comme les lentilles hybrides ou l’orthokératologie apportent des solutions efficaces.
Vitamine D, rétine et métabolisme phosphocalcique : regards croisés
Le rôle de la vitamine D pour le maintien de l’homéostasie du calcium et du phosphore est établi de longue date. Une carence en vitamine D entraîne le rachitisme chez les enfants, l’ostéomalacie chez les adultes et une carence à long terme contribue à l’ostéoporose. Plus récemment, la carence en vitamine D a été associée à d’autres maladies chroniques, notamment les maladies cardiovasculaires, les maladies auto-immunes, des cancers et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). En effet, les données d’études expérimentales et observationnelles récentes suggèrent qu’un déficit même relatif en vitamine D pourrait être un facteur de risque de développer une DMLA.
Des recommandations internationales ont été établies, portant sur la supplémentation en vitamine D, les dosages et la surveillance chez les personnes souffrant ou risquant de souffrir de ces maladies. Néanmoins, des données d’essais randomisés sont encore nécessaires pour déterminer si une supplémentation en vitamine D à long terme a un impact favorable sur le développement ou l’évolution clinique de ces maladies non squelettiques.
La télé-ophtalmologie
La télé-ophtalmologie se développe de jour en jour et prend une place de plus en plus importante dans les organisations actuelles et à venir. Les médecins se retrouvent pris entre plusieurs feux : la demande des patients pour des délais de rendez-vous toujours plus rapides, le développement de technologies de transmissions de données, la présence d’entreprises qui proposent une gamme de services étendus pour la mise en place de télé-soins, les pouvoirs publics qui favorisent l’émergence du télé-soin sans vraiment en donner les moyens aux acteurs locaux, et l’impératif de qualité du soin et la responsabilisation du soignant vis-à-vis de ses examens.
Il paraît important de faire un point sur les origines de la télémédecine mais aussi sur les possibilités qui en découlent aujourd’hui. On constate un grand écart entre les possibilités théoriques de la télé-ophtalmologie et ses applications pratiques très encadrées par le législateur.
Que peut-on mettre en place à l’échelle individuelle ? Avec qui ? Comment faire ? Pour quelle rémunération ? Quelles sont les perspectives de développement des différents actes ? Voici autant de questions qui reviennent souvent lorsque l’on discute avec nos confrères et consœurs et qui sont abordées dans cet article.