DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Prise en charge de l’atrophie géographique
L’année 2022 restera comme une année charnière pour le traitement de la DMLA atrophique. Plusieurs études concurrentes et simultanées semblent confirmer qu’il y aurait un espoir de ralentissement médicamenteux de l’évolution inexorable de la forme sèche de la DMLA : l’atrophie géographique.
D’autres voies de recherche plus simples que les IVT mensuelles pour les patients semblent aussi envoyer des signaux positifs. Les patients qui ont des formes intermédiaires de DMLA sèche doivent donc absolument être suivis en ophtalmologie car lorsque les traitements freinateurs seront disponibles, c’est dès le début de l’atrophie qu’ils seront le plus efficaces.
La prise en charge en basse vision est par ailleurs indispensable pour tous les patients symptomatiques.
Éditorial – Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine – n° 36
Encore une belle année pour la Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine (RFSR) qui a réussi sa mission de nous informer des dernières nouveautés en matière de recherche et d’innovations médicales, chirurgicales, technologiques, d’imagerie ou de conditions d’exercice !
Nouveautés conventionnelles et règlementaires en 2022
L’année 2022 a vu, d’une part, la mise en application le 1er avril 2022 de l’avenant 9 à la convention médicale de 2016, marqué notamment par l’augmentation de 10 % de l’avis ponctuel de consultant (APC) et l’assouplissement des règles sur la téléconsultation et la téléexpertise. D’autre part, les textes règlementaires et conventionnels en relation avec les mesures décidées par le gouvernement pour les orthoptistes dans la loi de financement de la Sécurité sociale de 2022 ont été publiés progressivement.
Ce processus n’est pas encore terminé puisqu’il manque encore l’arrêté sur les contre-indications à la primo-prescription entre 16 et 42 ans, un texte sur la formation nécessaire pour pouvoir pratiquer l’adaptation des lentilles de contact et les mesures de nomenclature sur le dépistage de l’amblyopie et des troubles réfractifs chez les jeunes enfants n’entreront en application qu’en juillet 2023. Cependant, des modifications importantes de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des orthoptistes ont eu lieu le 4 novembre 2022, lesquelles permettent de clarifier l’utilisation des cotations orthoptiques en complément des cotations ophtalmologiques dans le travail aidé.
Prévalence de la rétinopathie diabétique et projection jusqu’en 2045
Pour tempérer quelque peu l’enthousiasme général de cette période de fêtes, alors que certains pourrait être tentés de compenser la baisse du chauffage par des excès alimentaires, il nous a semblé bon de rappeler quelques chiffres concernant le diabète avec une méta-analyse actualisant les chiffres de prévalence de la rétinopathie diabétique (RD) et projetant des prévisions jusqu’en 2045.
Épaisseur choroïdienne focale, signe d’une activité néovasculaire dans la myopie pathologique ?
Des néovaisseaux choroïdiens compliquent environ 10 % des cas de myopie pathologique [1] avec le plus souvent une menace pour la vision centrale [2, 3]. Il s’agit en règle générale de néovaisseaux de type 2 développés entre l’épithélium pigmentaire et la neurorétine.
Les recommandations de bonne pratique pour les injections intravitréennes
L’endophtalmie post-IVT est la complication la plus redoutée des praticiens. Une actualisation des bonnes pratiques des IVT par la Société française d’ophtalmologie (SFO) et la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a été publiée en 2020.
En pré-IVT, une antibioprophylaxie par voie locale ou générale n’est pas indiquée.
En per-IVT, la détersion initiale avant la réalisation d’une antisepsie sur une peau sans souillure n’est plus nécessaire. Un temps de contact conjonctival de 90 secondes au moins est nécessaire avec la povidone iodée 5 % en irrigation.
En post-IVT, il n’est pas recommandé d’instiller des antibiotiques par voie locale.
Applications thérapeutiques des ultrasons en ophtalmologie : traitement du glaucome et délivrance thérapeutique
En raison d’effets secondaires relativement fréquents qui peuvent être sévères et d’une relation effet-dose parfois peu prévisible, les techniques anciennes de coagulation du corps ciliaire étaient jusqu’à peu essentiellement réservées au traitement des glaucomes réfractaires et évolués. Un dispositif utilisant des ultrasons focalisés de haute intensité délivrés par des transducteurs
miniaturisés a été développé ces dernières années afin d’éviter les effets secondaires des méthodes précédentes. Plusieurs essais cliniques successifs ont été réalisés et permettent de mieux préciser la place de cette technologie dans l’arsenal disponible pour la prise en charge des glaucomes.
Une autre application des ultrasons est l’utilisation des propriétés potentielles de perméabilisation des tissus oculaires in vivo et sans altérations de la microstructure des tissus pour favoriser la
pénétration de médicaments vers le segment antérieur ou postérieur. Si cette technologie est encore peu validée dans des études cliniques, le développement de nouvelles stratégies de traitement telles que la thérapie génique pourrait renforcer son intérêt et favoriser son développement futur, avec des applications en pratique courante.
Synergie entre l’ophtalmologiste et l’interniste dans le bilan des uvéites
Les étiologies des uvéites sont dominées, en France, par les maladies systémiques (spondylarthrites et uvéites associées au groupage HLA-B27, sarcoïdose) et les causes infectieuses (herpès virus, toxoplasmose et tuberculose).
Le diagnostic est principalement orienté par les caractéristiques de l’uvéite (latéralité, atteinte anatomoclinique, caractère granulomateux ou hypertensif, sclérite associée…), recueillies par l’ophtalmologiste et les données démographiques du patient. L’interniste intervient principalement pour le diagnostic des uvéites chroniques et/ou du segment postérieur non expliquées par l’examen ophtalmologique, à la recherche d’indices d’interrogatoire et de l’examen physique.
Les examens complémentaires doivent être guidés par les caractéristiques anatomocliniques de l’uvéite et les données extra-ophtalmologiques. Les examens libres, non orientés, n’ont pas d’intérêt.
Perspectives sur la place de la chirurgie exoculaire dans la chirurgie du décollement de la rétine en 2022
L’indentation sclérale pour le traitement du décollement de la rétine rhegmatogène est une technique du milieu du xxe siècle qui a peu évolué depuis ses premières descriptions. Elle a été le seul recours thérapeutique pendant des années mais a été rejointe, il y a une quarantaine d’années, par la vitrectomie à la pars plana. Celle-ci, au contraire, a connu de nombreuses évolutions et présente l’avantage d’une plus grande facilité de réalisation et d’un apprentissage plus rapide.
Ces facteurs tendent progressivement à reléguer l’indentation sclérale au second plan. Néanmoins, l’étude de la littérature ne justifie pas de reléguer cette technique au second plan et encourage à la considérer comme importante dans la formation du chirurgien vitréo-rétinien : elle reste considérée par certains auteurs comme la technique de première intention dans un certain nombre de cas.
Attitude pratique face à un décollement de rétine chronique inférieur
Le décollement de rétine (DR) chronique est fréquemment asymptomatique. De découverte fortuite, il est identifié par son rythme d’évolution et par la migration de pigment sous la rétine et dans le vitré. Il ne constitue pas une urgence thérapeutique ni une indication systématique d’intervention chirurgicale.
Le traitement se discute au cas par cas selon l’aspect anatomique, l’identification d’une déhiscence, les antécédents du patient ainsi que l’expérience du chirurgien. La cryoindentation reste la technique chirurgicale à privilégier en cas d’intervention [1].
Défini en 1987 par Schepens, comme “un décollement de la rétine si périphérique et si plat qu’il ne provoque pas de modifications du champ visuel ni de l’acuité visuelle”, le décollement de rétine chronique inférieur représente une sous-catégorie distincte de décollement de la rétine.