DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
La surface oculaire passe l’examen : virtuel ou présentiel ?
La télémédecine se développe depuis plusieurs années et a connu une véritable croissance pendant l’épidémie de COVID-19. Ses applications sont multiples : dépistage, suivi des patients, avis spécialisé à distance. Elle se base sur l’analyse de clichés et l’interrogatoire des patients.
Ainsi, si la télémédecine a déjà des applications très concrètes dans les pathologies rétiniennes, le développement récent de techniques d’imagerie de haute qualité, les algorithmes d’intelligence artificielle et l’amélioration constante des moyens de communication à haut débit permettent d’entrevoir un futur proche pour l’examen distanciel de la surface oculaire.
La prise en charge du futur de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire diabétique
La prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD) a été révolutionnée par l’apport des traitements anti-VEGF et corticoïdes injectables par voie intravitréenne. Après leur mise à disposition, nous avons connu une période de calme relatif dans ce domaine, avec malgré les bons résultats fonctionnels obtenus, environ 30 à 50 % des patients ne parvenant pas à un assèchement complet après 1 an de traitement ou perdant en vision sur le long terme du fait de difficultés d’adhésion au traitement.
En 2023, deux nouvelles molécules élargiront notre arsenal thérapeutique, le faricimab et le brolucizumab, et d’autres suivront. De même, le traitement laser dans les OMD est loin d’être obsolète et est actuellement en cours d’évaluation en présence de lésions vasculaires particulières (télangiectasies capillaires).
Dans l’indication de la rétinopathie diabétique, les anti-VEGF ont également été évalués. Ils permettent, dans certains cas complexes, de faciliter la prise en charge thérapeutique mais s’accompagnent d’une réduction artificielle du stade de RD qui peut faussement rassurer et donc doivent conduire à une extrême vigilance en cas d’utilisation. Là encore, l’avenir proche nous réserve des surprises, avec une forte implication de l’intelligence artificielle.
Biothérapies et conjonctivites allergiques
Les biothérapies représentent un vaste groupe de traitements ciblés de plus en plus utilisés en ophtalmologie. Elles ont des indications dans le cadre des allergies oculaires sévères telles que les kératoconjonctivites vernales (KCV) et les kératoconjonctivites atopiques (KCA) afin d’éviter l’installation d’une corticodépendance et les complications qui en découlent. Ces traitements sont utilisés en l’absence d’AMM, à l’exception de la ciclosporine collyre, et requièrent fréquemment la collaboration avec d’autres spécialistes.
Prescrites de manière locale ou par voie générale, les biothérapies sont généralement bien tolérées et comportent globalement peu d’effets secondaires. Cependant, il faut rester vigilant devant le risque relativement fréquent de conjonctivites induites par le dupilumab.
Les biothérapies représentent de nouvelles armes thérapeutiques prometteuses, avec probablement des nouveautés dans les années à venir.
Maculopathie au tamoxifène
Le tamoxifène est un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes présents dans le tissu mammaire. Il a une action antihormonale, principalement antiestrogène en bloquant l’action stimulante des estrogènes sur les seins. Il a également, de façon paradoxale, des effets de stimulation sur l’utérus, le tissu osseux et la synthèse des graisses. Il est très utilisé chez la femme dans le traitement des cancers du sein, ou en prévention chez les femmes à haut risque. Il peut également être utilisé dans les gliomes malins à très fortes doses (200 mg/j). La dose habituelle dans les cancers du sein est de 20 mg/j pendant 5 à 10 ans [1].
Neuropathies optiques compressives
Les neuropathies optiques (NO) compressives sont fréquentes, souvent de découverte fortuite, parfois confondues avec un glaucome à pression normale.
Baisse d’acuité visuelle progressive, déficit pupillaire afférent relatif dans les atteintes unilatérales ou asymétriques, modifications papillaires, shunts opto-ciliaires et plis choroïdiens sont très évocateurs.
Le tableau clinique dépend de l’étiologie : seront donc également cherchés avec soin des signes orbitaires, atteintes oculomotrices, atteintes des autres nerfs crâniens, signes d’hypertension intracrânienne, signes endocriniens, troubles de la conscience.
Les examens complémentaires sont indispensables :
– OCT : atteinte du faisceau temporal en mesures d’épaisseur des fibres ganglionnaires RNFL, atteinte diffuse du complexe cellulaire ganglionnaire (GCC) ;
– champ visuel : atteinte centrale précoce, imagerie cérébrale et orbitaire (IRM avec coupes fines orbitaires en suppression de graisse SAT-FAT, sans et avec gadolinium, et scanner).
La prise en charge est multidisciplinaire et dépend de l’étiologie. La surveillance se fait à long terme.
Neuropathies optiques héréditaires
Les neuropathies optiques héréditaires sont des maladies génétiques qui entraînent une baisse d’acuité visuelle bilatérale relativement symétrique, plus ou moins sévère, associée à une atrophie optique.
La pâleur papillaire est soit sectorielle temporale, soit diffuse, corrélée à un amincissement pathologique de la couche des fibres optiques péripapillaires et du complexe des cellules ganglionnaires en OCT. Le champ visuel montre un scotome central ou cæco-central.
L’évolution de la situation visuelle est variable, de la stabilité à la dégradation plus ou moins rapide.
La confirmation diagnostique est faite sur un prélèvement sanguin avec recherche de mutations pathologiques de l’ADN nucléaire et de l’ADN mitochondrial.
La prise en charge dépend de la pathologie et de la déficience visuelle.
Neuropathies optiques ischémiques
La neuropathie optique ischémique est caractérisée par une baisse visuelle brutale, généralement indolore, touchant essentiellement les sujets de plus de 50 ans. La forme la plus fréquente est la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë non artéritique dont la prise en charge repose essentiellement sur la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire et l’arrêt d’éventuels traitements favorisant sa survenue.
Il faut toujours chercher et éliminer une forme artéritique (maladie de Horton notamment) puisque le pronostic visuel, voire vital, repose sur l’instauration du traitement en urgence (corticothérapie en première intention).
Les névrites optiques
Le diagnostic de névrite optique, ou neuropathie optique inflammatoire (NOI), d’abord évoqué sur des arguments cliniques, est confirmé par l’imagerie cérébrale et des voies visuelles. Une NOI active se caractérise en IRM par un hypersignal T2 ou FLAIR rehaussé par l’injection de gadolinium. Elle doit faire rechercher une étiologie, avant tout une sclérose en plaques ou d’autres maladies démyélinisantes associées à des anticorps particuliers. Rarement, elle peut être révélatrice d’une maladie inflammatoire systémique ou infectieuse. Sa prise en charge initiale passe par un traitement par corticoïdes à fortes doses.
Éditorial – Dossier : Neuropathies optiques non glaucomateuses de l’adulte
Lorsque la présentation clinique est typique, le diagnostic de neuropathie optique non glaucomateuse peut être suspecté et souvent affirmé dès l’examen clinique, qu’elle soit inflammatoire, ischémique, héréditaire ou compressive. Les explorations complémentaires permettent d’en confirmer le mécanisme et de préciser son étiologie.
PDT en demi-dose et CRSC : pas de risque de brûlure maculaire dans les études SPECTRA et PLACE
Deux essais avec tirage au sort et groupe témoin ont récemment démontré l’efficacité de la thérapie photodynamique (PDT) en demi-dose pour résoudre le décollement séreux rétinien (DSR) et améliorer les performances visuelles des patients présentant une choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) chronique. D’une part, l’étude PLACE a montré la supériorité de la PDT à demi-dose par rapport au traitement laser micropulse infraclinique [1], d’autre part l’étude SPECTRA a montré que l’efficacité de la PDT à demi-dose était nettement supérieure au traitement oral par éplérénone [2].