DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Apport des nouvelles imageries dans la prise en charge de la rétinopathie diabétique
La prise en charge de la rétinopathie diabétique (RD) a bénéficié ces dernières années du développement de plusieurs technologies d’imagerie très utiles au quotidien :
– l’ultra-grand champ en mode rétinographie et angiographie à la fluorescéine qui permet en un seul cliché d’explorer jusqu’à 200°, c’est-à-dire 80° de la surface rétinienne en un cliché ;
– l’OCT-angiographie (OCT-A) qui permet la visualisation précise et non invasive de la vascularisation rétinienne avec des champs de plus en plus grands et l’utilisation des systèmes chirurgicaux 3D haute définition qui permettent une visualisation et ainsi un traitement amélioré des complications de la RD.
Surveillance postopératoire de la cicatrisation après chirurgie du strabisme
La chirurgie du strabisme est souvent une affaire de spécialistes. Toutefois, le suivi postopératoire peut être délégué à des ophtalmologistes moins spécialisés ou à des orthoptistes. La surveillance porte sur le résultat angulaire et la présence d’une éventuelle diplopie, mais aussi sur la cicatrisation du site opératoire.
Le but de cet article est de présenter des aspects postopératoires normaux et anormaux, afin de mieux répondre aux questions des patients et de mieux apprécier le risque réel de complication grave.
Imagerie moderne du vitré par OCT
Les progrès de l’OCT avec l’augmentation des fenêtres d’acquisition et de traitement de l’image, notamment avec la technologie du Swept source, nous ont permis de mieux individualiser les structures intravitréennes permettant d’améliorer nos connaissances sur le vitré. Ses structures anatomiques telles que la bourse pré-maculaire, l’aire de Martegiani, les cisternes, les fibres prévasculaires sont bien mises en évidence en OCT. Le décollement postérieur du vitré semble commencer à s’opérer dès la 3e décade avec des modifications schisiques de la hyaloïde postérieure en région extra-maculaire, qui se poursuivent jusqu’à la 6e décade. Les modifications intravitréennes lors de la liquéfaction du cortex vitréen et ses rapports avec la bourse pré-maculaire sont désormais bien identifiées. Les premiers signes de décollement postérieur du vitré s’observent au niveau des arcades supérieures pour ensuite intéresser la région maculaire. Nos observations en 2D restent des extrapolations, aussi une analyse en 3D restera nécessaire pour continuer à approfondir nos connaissances sur le vitré.
Pourquoi les strabismes récidivent-ils ?
Le strabisme est davantage un symptôme qu’une pathologie. Les causes organiques sont extrêmement variées et il est le plus souvent fonctionnel. Il peut survenir à tout âge et sa physiopathologie reste en partie à découvrir. La typologie est sujette à controverse : la conception germanique du strabisme divergent intermittent diffère de celle des Anglo-Saxons, le syndrome de monofixation n’existe qu’outre-Atlantique. Enfin, l’étude du risque de récidive sous-entend des études à très long terme et la rigueur scientifique exigerait des études prospectives.
Toutes ces raisons font qu’il est difficile de savoir pourquoi les strabismes récidivent ! Le but de cet article est néanmoins d’essayer de faire le point sur le sujet, la surveillance à vie de cette pathologie chronique étant probablement le meilleur moyen de prévenir ou de traiter à tout âge les conséquences de ces fréquentes récidives.
Recommandations postopératoires : les habitudes des chirurgiens
Une enquête sur les habitudes postopératoires des chirurgiens strabologues a été réalisée au mois de juin 2023, au cours d’un congrès de strabologie. Elle cherche à évaluer les similitudes et divergences de la prise en charge postopératoire du strabisme.
Correction de l’aphaquie par implantation secondaire
Il n’existe pas une mais plusieurs possibilités d’implantation secondaire afin de corriger l’aphaquie, notamment en cas de chirurgie de cataracte compliquée. Chacune comporte ses propres avantages et inconvénients, ce qui orientera le chirurgien en fonction de la situation clinique et de ses habitudes. L’innovation chirurgicale constante vise à favoriser l’implantation postérieure et à minimiser les gestes invasifs avec notamment des incisions de taille réduite pour limiter l’astigmatisme induit, tout en apportant un maximum de confort visuel, de sécurité et de pérennité des résultats.
Le risque de diplopie postopératoire dans la chirurgie du strabisme de l’adulte
Le risque de diplopie postopératoire dans la chirurgie du strabisme de l’adulte avec sensorialité anormale conduit souvent à des contre-indications chirurgicales excessives. Le bilan orthoptique doit évaluer ce risque, en essayant de reproduire les conditions sensorielles postopératoires dans un contexte moteur qui est préopératoire.
Notre rôle d’ophtalmologiste ou d’orthoptiste est d’informer au mieux nos patients complexés par leur strabisme de ce risque théorique, dont l’incidence reste faible.
Conduite à tenir devant une ésotropie aiguë tardive chez l’enfant : faut-il une imagerie ?
Un enfant qui présente un strabisme tardif aigu normosensoriel après 3 ans doit impérativement bénéficier d’un bilan en imagerie, s’il présente des signes généraux évoquant une pathologie neurologique, des signes neuro-ophtalmologiques (en particulier un nystagmus) ou des signes ophtalmologiques. Si aucun élément suspect n’est présent lors de l’examen, un bilan en imagerie n’est pas nécessaire.
Néanmoins, un suivi régulier et un contrôle après 2 mois d’évolution sont recommandés, pour vérifier l’absence d’apparition de l’un de ces signes.
Éditorial – Dossier : Strabologie
Ce numéro de Réalités Ophtalmologiques est consacré pour une large part à la strabologie. Les articles s’adressent avant tout aux ophtalmologistes non spécialisés en strabologie, mais aussi aux orthoptistes qui souhaiteraient revenir aux fondamentaux de leur pratique professionnelle. Nous avons privilégié une approche clinique des sujets abordés, avec l’arrière-pensée de pouvoir répondre aux questions susceptibles de se poser devant un patient.
Qu’avons-nous appris des dernières études du DRCR net sur la rétinopathie diabétique ?
Les protocoles cliniques du DRCR net nous permettent d’adapter nos pratiques au cours du suivi et du traitement de la rétinopathie diabétique (RD). Les études les plus récentes mettent en exergue l’importance de l’imagerie ultra-grand champ dans cette indication et notamment l’angiographie à la fluorescéine pour affiner le risque évolutif des patients. Par ailleurs, la photobiomodulation n’apparaît pas comme une option thérapeutique des œdèmes maculaires diabétiques (OMD) sans baisse visuelle, mais dans cette indication, les injections intra-vitréennes d’aflibercept n’offrent pas non plus de résultat visuel supérieur à deux ans comparativement à une simple surveillance. Enfin, dans la prévention de l’évolution de la RD, en cas de rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) sans OMD, là encore les injections d’aflibercept n’améliorent pas les résultats visuels à quatre ans.