DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Toxoplasmose et immunodépression
Le diagnostic de toxoplasmose oculaire, première cause d’uvéite postérieure, repose le plus souvent sur une présomption clinique devant la présence d’une lésion évocatrice du fond d’oeil. Il existe néanmoins une variété de présentations moins communes avec lesquelles les cliniciens sont moins familiers, notamment lorsque l’infection survient sur un terrain d’immunodépression. L’objet de cet article est de rappeler les facteurs de risque de toxoplasmose extensive afin de savoir évoquer ce diagnostic différentiel devant toute nécrose rétinienne. La ponction de chambre antérieure avec recherche du génome du parasite constitue l’outil diagnostique essentiel dans ce cas. Le pronostic visuel final dépend d’une part de la localisation initiale des foyers, d’autre part de la rapidité et de l’efficacité de la prise en charge thérapeutique.
Toxoplasmose et grossesse
La toxoplasmose constitue l’étiologie la plus fréquente des uvéites postérieures dans le monde.
Le problème de la toxoplasmose au cours de la grossesse pose en réalité deux questions : celle de la toxoplasmose congénitale, due à une primo-infection de la femme enceinte, et celle de la présence d’une rétinochoroïdite toxoplasmique active chez une femme enceinte.
L’ingestion de viande mal cuite ou crue est responsable de 1/3 à 2/3 des contaminations chez les femmes enceintes. La séroprévalence en Europe de la toxoplasmose est élevée, jusqu’à 54 % dans les pays européens du Sud.
Les mesures hygiéno-diététiques de prévention primaire sont proposées aux femmes enceintes immunocompétentes séronégatives pour la toxoplasmose. La présence d’une rétinochoroïdite toxoplasmique active chez une femme enceinte pourrait exposer à un risque de transmission à cause de l’éventuelle parasitémie.
Le traitement pourrait être envisagé chez toutes les femmes enceintes, à base d’azithromycine seule ou, en cas
de menace maculaire, associée à la pyriméthamine à partir du second trimestre.
La toxoplasmose en images
La toxoplasmose en images
Trous maculaires
Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.
Intérêt du laser femtoseconde pour la greffe endothéliale
Pour réaliser une greffe lamellaire endothéliale, le greffon peut être obtenu par découpe lamellaire mécanique assistée au microkératome ou au laser femtoseconde. La découpe mécanique est simple, peu coûteuse et permet la réalisation d’interfaces lisses par rapport au laser. En revanche, le laser autorise des découpes personnalisées, plus reproductibles et plus fines. Sa limite principale actuelle est les irrégularités d’interface sur la face stromale du greffon, qui limitent l’acuité visuelle des patients déjà greffés avec la procédure laser. Il est cependant possible d’obtenir des interfaces laser lisses en utilisant le protocole de double découpe que nous décrivons. La vision des patients greffés et la survie de leurs greffons devront maintenant déterminer l’intérêt de cette nouvelle procédure laser.
Les implants multifocaux toriques : avantages, indications
La prise en charge de l’astigmatisme au cours d’une implantation multifocale est essentielle dans la réussite de cette chirurgie. Les techniques d’incisions cornéennes nous ont rendu des services dans ce domaine, mais leur caractère aléatoire et les risques de régression par cicatrisation nous font préférer aujourd’hui l’utilisation des implants multifocaux toriques.
Les résultats obtenus grâce à l’utilisation de plateformes stables et performantes permet aujourd’hui d’élargir les indications d’implants multifocaux, à condition de respecter les indications respectives des implants toriques limitées aux astigmatismes réguliers symétriques et les indications des implants multifocaux.
Seul le caractère “aléatoire” du marquage des axes au bloc opératoire demeure, mais des solutions automatisées pertinentes ont récemment fait leur apparition, nous laissant envisager une précision encore accrue dans les années à venir.
Mycoses oculaires : quand faut-il y penser ?
Les infections oculaires fongiques sont en constante augmentation en France. Si les facteurs de risques sont identifiés, le diagnostic est souvent retardé, notamment du fait de l’hétérogénéité des manifestations cliniques et des diagnostics différentiels possibles et/ou associés. La précocité de la mise en route du traitement est un élément déterminant pour le pronostic de ces atteintes graves.
Traitements des dystrophies rétiniennes : essais cliniques en cours et perspectives à moyen terme
De nombreuses stratégies thérapeutiques entrent dans une phase d’expérimentation clinique avec comme objectif l’arrêt de la progression des processus dégénératifs et de la perte des fonctions visuelles. Ces approches permettront certes de répondre à l’attente de la grande majorité des patients, mais pour ceux qui auront atteint un stade très avancé de ces affections, ce ralentissement ou arrêt de la maladie n’aura qu’un retentissement très limité en termes de bénéfice fonctionnel. Le développement des stratégies de substitution ou de restitution fonctionnelles trouve dans ces cas toute sa justification. Les implants rétiniens artificiels entrent dans cette catégorie et un essai clinique a démontré récemment la faisabilité, la sécurité, et leur intérêt sur une trentaine de patients atteints de rétinopathies pigmentaires à des stades très avancés. Des capacités de discrimination visuelle ont pu être restaurées chez des patients à un stade de quasi-cécité grâce un dispositif ARGUS II (Second Sight, CA, USA).
Pathologie et traitement de la sensorialité
La pathologie de la sensorialité désigne essentiellement en pratique l’amblyopie (trouble de la vision monoculaire) et les anomalies de la correspondance rétinienne (trouble de la vision binoculaire). Le dépistage et le traitement actif de l’amblyopie sont toujours indiqués.
L’étude de la vision binoculaire est également capitale chez un patient strabique, non pas pour traiter une anomalie de la vision binoculaire mais afin de préciser les objectifs de la prise en charge de ce patient. En effet, il n’est pas possible de “rétablir” une correspondance rétinienne normale en cas de correspondance rétinienne anormale ; les tentatives de traitement élaborées autrefois et poursuivant cet objectif peuvent même s’avérer dangereuses.
Ozurdex® versus Lucentis® dans l’œdème maculaire de l’occlusion de branche : enfin une étude randomisée !
En 2011, deux nouveaux médi- caments ont obtenu l’AMM dans l’œdème maculaire (OM) secondaire à une occlusion de branche rétinienne : Ozurdex® et Lucentis®. Cependant, le choix entre l’un ou l’autre reste très discuté [1].