DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Editorial : Les occlusions veineuses rétiniennes
Les internes que nous formons dans nos services ont grandi avec l’OCT et les injections intravitréennes, alors que ma génération a été élevée à l’angiographie et au laser. Les plus jeunes d’entre nous n’ont pas toujours conscience du progrès diagnostique et thérapeutique que cela a représenté pour nos patients porteurs d’œdème maculaire, et ont le réflexe OCT puis IVT assez facile. Certains pourront regretter que l’analyse clinique fine ait parfois cédé le pas au “tout-OCT” et au “tout-IVT”, mais c’est la tendance naturelle (pour autant que ce terme ait un sens en thérapeutique…) de tout progrès médical.
OCT et OVR
Le diagnostic de l’occlusion veineuse rétinienne est purement clinique. L’œdème maculaire en est sa principale complication et la première cause de baisse d’acuité visuelle. L’OCT offre une imagerie en coupe permettant la meilleure visualisation possible des complications maculaires. Le développement des appareils d’OCT, et notamment des dernières générations, a permis de déterminer des facteurs pronostiques. Ainsi l’OCT est devenu un examen indispensable dans la prise en charge d’une OVR, au moment du diagnostic mais également lors du suivi. Nous allons présenter dans cet article avec des images commentées, la sémiologie OCT des différentes formes d’OVR ainsi que leur maculopathie secondaire. Finalement nous tâcherons de déterminer des signes OCT ayant un facteur prédictif de bonne récupération visuelle pour orienter la prise en charge thérapeutique.
Laser, hémodilution, traitements médicaux : le point en 2013
La photocoagulation rétinienne reste un traitement incontournable pour traiter la néovascula-risation dans les OVCR et dans les OBVR. Le laser maculaire a toujours sa place dans le traitement de l’œdème maculaire des OBVR en association avec les injections intravitréennes. Aucun traitement médicamenteux hors stéroïdes et anti-VEGF n’est connu pour être efficace à la phase aiguë des OVR. Les deux essais thérapeutiques récents français sur la place du traitement par hémodilution dans les OVCR ont montré des résultats discordants.
Œdème maculaire des OVR : savoir distinguer les causes possibles
Constater un épaississement rétinien lors d’une occlusion veineuse rétinienne (OVR) est habituel ; à côté de l’œdème maculaire secondaire à une rupture de la barrière hémato-rétinienne (le plus fréquent, bénéficiant maintenant de traitements spécifiquement développés dans cette indication), d’autres mécanismes peuvent être en cause. Or, les reconnaître peut conduire à une attitude thérapeutique différente.
SCORE, GENEVA, CRUISE : les résultats des études
Au cours des occlusions veineuses rétiniennes, l’évolution spontanée ou avec traitement de l’acuité visuelle reste difficile à prédire. L’œdème maculaire représente cependant la principale cause de baisse d’acuité visuelle et les anti-VEGF, comme les corticoïdes, ont un effet anti-œdémateux important.
Les études qui évaluent la réponse à ces médicaments, en particulier les études avec tirage au sort et groupe témoin – SCORE pour la triamcinolone, GENEVA pour l’implant intravitréen de dexaméthasone et CRUISE pour le ranibizumab –, sont difficiles à comparer entre elles parce qu’elles concernent des populations différentes et qu’elles sont de conception différente.
En pratique, l’acuité initiale, l’importance de l’œdème, la mobilité du patient et la notion de comorbidités telles qu’une cataracte ou un glaucome sont déterminantes pour le choix d’un traitement ou pour une abstention thérapeutique. La prise en charge correspondra à un risque raisonnable chez un patient donné, en fonction du résultat visuel attendu et avec une contrainte adaptée aux possibilités de ce patient.
Lasik et infection
L’infection après Lasik est rare, estimée entre 1 cas sur 1 000 à 10 000. Elle est de mauvais pronostic dans 50 % des cas, pouvant conduire à une greffe de cornée. Elle est le plus souvent à bactéries à Gram+ dans les formes précoces, et à mycobactéries atypiques dans les formes plus tardives. Elle se présente par un ou plusieurs infiltrats focaux. La conduite à tenir a été élaborée par l’ASCRS en 2005. Il faut soulever le volet cornéen, faire des prélèvements bactériologiques et mycosiques, une irrigation par antibiotiques renforcés par de la vancomycine si l’infection est précoce, survenant dans les quinze premiers jours, et par de l’amikacine si l’infection est plus tardive, puis prescrire des collyres fortifiés.
OCT en face et DMLA exsudative
L’OCT en face est une nouvelle approche d’imagerie en OCT qui permet d’associer le SD-EDI-OCT et l’analyse en SLO confocal. Les images en face (C-scan) sont reconstruites à partir de B-scan en SD-EDI-OCT et vont nous permettre une segmentation dans les divers plans de la rétine, de la choroïde et des néovaisseaux choroïdiens (NVC) dans la DMLA.
Nous avons analysé les OCT en face d’une série de 40 patients consécutifs présentant une DMLA exsudative de type DEP vascularisé. Dans 31 cas sur 40, le trajet hyperréflectif des néovaisseaux est visualisé au sein du DEP-FV, avec troncs et ramifications vasculaires. Le SD-OCT en mode EDI et en face peut montrer des signes directs de néovascularisation choroïdienne au sein du DEP-FV. Ces NVC deviennent visibles pour la première fois en OCT, et sans injection de colorant.
Editorial : Chirurgie de l’interface vitréorétinienne
Je remercie la rédaction de Réalités Ophtalmologiques de m’avoir confié la coordination d’un dossier sur la chirurgie de l’interface vitréorétinienne. Cette zone anatomique si particulière de l’œil est une énigme et un sujet d’étude passionnant, puisqu’elle partage avec la choroïde le privilège de ne pouvoir être explorée de façon simple que depuis quelques années grâce à l’apport de l’OCT.
Interface vitréorétinienne chez le myope fort
L’interface vitréorétinenne chez le myope fort est particulière. Certaines études récentes montrent que la structure protéique du myope diffère de celle de l’emmétrope. La transthyrétine est par exemple élevée chez les myopes sans que l’on sache les implications cliniques de cette augmentation. On sait depuis une vingtaine d’années que le vitré du myope peut présenter des poches de liquéfaction et que le décollement complet du vitré laisse chez le myope des résidus à la surface de la rétine. De plus, l’OCT a permis de constater la présence très fréquente de membranes ou du syndrome de traction vitréorétinienne. Cela laisse penser que l’adhérence du vitré à la rétine est anormalement forte chez le myope. Cette anomalie de l’interface conditionne la survenue de nombreuses anomalies que l’on regroupe sous le terme de maculopathie myopique. Le fovéoschisis et les trous maculaires en sont des exemples que la chirurgie permet de traiter. Les microplis et les trous lamellaires paravasculaires font partie de ces atteintes myopiques et, bien que non chirurgicaux, sont des éléments pronostiques de la maculopathie.
Syndrome de traction vitréomaculaire : quand opérer, pour quels résultats ?
Le syndrome de traction vitréomaculaire est une forme particulière de pathologie de l’interface où un vitré incomplètement décollé tire sur la macula, soit le plus souvent de façon étalée par l’intermédiaire d’une membrane épirétinienne, soit de façon très localisée sur la fovéa. Dès le diagnostic posé, essentiellement grâce à l’OCT, il faut poser une indication chirurgicale rapidement par vitrectomie dans toutes les formes de traction étalée symptomatique, sans urgence dans les formes localisées où la résolution spontanée n’est pas rare. Le pronostic visuel dépend de l’acuité au moment de l’intervention et les résultats anatomiques sont rarement parfaits quand existaient des répercussions préopératoires sur les couches externes de la rétine.