DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Correction de l’astigmatisme
La prise en charge de l’astigmatisme par un implant torique devient-elle aujourd’hui incontournable ?
P. LEVY : Nous sommes, depuis l’avènement de la micro-incision, entrés de plain-pied dans l’aire de la chirurgie phacoréfractive. La prise en charge de l’astigmatisme, que ce soit dans le cadre d’une implantation monofocale pour améliorer la vision de loin sans correction ou que ce soit dans le cadre d’une implantation multifocale afin de délivrer un résultat optimum, est effectivement une étape clé de la chirurgie réfractive du cristallin. Il existe plusieurs options pour traiter un astigmatisme au cours d’une chirurgie du cristallin. On peut les classer en deux grandes catégories : les techniques de relaxation cornéennes (incision sur le méridien cambré, incisions limbiques relaxantes) et les implants toriques.
Les différentes indications cliniques des implants intraoculaires secondaires ou “add-on”
La correction d’une erreur réfractive après chirurgie de cataracte ou de greffe de cornée, ou la correction de la presbytie chez le pseudophaque peut être proposée par des moyens chirurgicaux. Parmi ceux-ci, un implant de sulcus avec la technique du piggy-back peut être utilisé. Les auteurs rapportent leur expérience avec les implants add-on des laboratoires HumanOptics et discutent des différentes alternatives.
Kératites bactériennes : conduite à tenir et antibiothérapie
Les kératites bactériennes sont des infections sévères du stroma cornéen, le plus souvent dans les suites de lésions de la surface oculaire. La mise en place urgente d’une antibiothérapie topique probabiliste est réalisée avant l’obtention des premiers résultats des prélèvements microbiologiques.
Les staphylocoques dorés et les Pseudomonas Aeruginosa sont les deux germes les plus souvent retrouvés.
Les collyres commercialement disponibles sont prescrits en première ligne, en l’absence de signes de gravité. En présence de lésions plus sévères, des collyres fortifiés seront utilisés en ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation. La surveillance est alors essentielle pour dépister les premiers signes d’évolution favorable ou les éventuelles complications (iatrogéniques ou non).
De nouvelles voies d’administration des antibiotiques sont en cours d’évaluation pour accélérer leur efficacité et diminuer leurs effets secondaires sur la surface oculaire.
La plateforme Tecnis-AMO
La plateforme Tecnis comprend une gamme de LIO étendue (ZCB, ZCT, ZMB et ZMT) permettant les corrections sphériques, cylindriques et de presbytie dans une gamme de puissance étendue de +5 D à +34 D par incréments de 0.5 D, de correction d’astigmatisme cornéen de 0.5 D à plus de 2.75 D et de multifocalité diffractive par addition de +4 D.
Le biomatériau acrylique hydrophobe, de nombre d’Abbe élevé, ne présente pratiquement pas de phénomènes de glistening et laisse la transmission de la lumière bleue, ce qui augmente les qualités optiques. L’optique biconvexe asphérique ramène l’aberration sphérique de l’œil à presque zéro. Le design monobloc Tri-Fix permet une grande stabilité des LIO et les bords postérieurs ProTEC 360° carrés et dépolis forment une barrière ininterrompue permettant de limiter la migration des cellules épithéliales et les phénomènes d’éblouissement. Enfin, les systèmes d’injection Unforlder Platinum 1 Serie et préchargé iTec permettent, pour toutes les LIO, une taille d’incision de 2,2 mm à 2,4 mm.
Glaucomes réfractaires : conduite à tenir
L’obstruction du site de filtration par une fibrose sous-conjonctivale excessive est la principale cause d’échec des chirurgies filtrantes, perforantes ou non perforantes. L’utilisation peropératoire et parfois postopératoire d’antimétabolites (mitomycine C, 5 fluoro-uracyle) permet dans certaines conditions de réaliser une chirurgie filtrante supplémentaire. Lorsque cela n’est pas possible, différents procédés physiques peuvent être utilisés pour coaguler sélectivement une portion du corps ciliaire, et ainsi réduire la production d’humeur aqueuse et la pression intraoculaire. De nouvelles techniques récemment développées permettent aussi de réduire le risque de survenue de complications potentiellement graves et habituellement rencontrées avec les méthodes classiques (réaction inflammatoire prolongée, baisse de l’acuité visuelle irréversible, phtyse du globe, etc.). Enfin, dans certaines conditions, il est possible d’implanter un tube de drainage associé ou non à une valve, et qui permettra de dériver l’humeur aqueuse en arrière de l’équateur du globe, zone où les réactions cicatricielles sont plus faibles.
Chirurgie cornéenne de la presbytie : où en est-on actuellement ?
Les traitements réfractifs des myopies, astigmatismes et hypermétropies ont des définitions précises, simplement modulées par les caractéristiques anatomiques des yeux du patients. Cela se complique dès qu’il s’agit de compenser une propriété dynamique telle que l’accommodation.
Donner de la profondeur de champ pour compenser la presbytie revient à reprendre chacun des éléments de ce mécanisme complexe et à imaginer une solution pour gérer ce handicap. Il s’agit la plupart du temps d’un compromis. Ces solutions conviennent à certains patients et déçoivent d’autres.
Il est important de bien sélectionner les candidats. L’évaluation de la presbytie ainsi que de son ressenti comporte beaucoup de subjectivité. Les méthodes objectives d’examen de cette gêne à la lecture devront aussi s’adapter aux progrès des techniques chirurgicales.
Evolution d’une choriorétinopathie séreuse centrale chronique sous éplérénone
Un patient de 52 ans présente une baisse d’acuité visuelle de l’œil droit mesurée à 8/10 P3 depuis 7 mois. Il existe un décollement séreux rétinien (DSR) maculaire chronique.
OZil® IP et efficacité torsionnelle
>>> Quelle justification des ultrasons torsionnels ?
M. Weiser : La phacoémulsification moderne, qui procède bien plus de l’aspiration que de l’émulsification du matériel nucléaire, repose sur les améliorations suivantes, qui toutes concourent de concert à la réduction du traumatisme chirurgical induit :
– réduction de la taille de l’incision (1,8 à 2,2 mm) ;
– obtention du meilleur équilibre fluidique, permettant de garantir la stabilité de la chambre antérieure en toutes circonstances ;
– optimisation et réduction de l’énergie délivrée ;
– limitation de l’effet thermique en regard de l’incision.
Le dessin
>>> Le matériau est-il plus important que le dessin pour prévenir l’opacification de la capsule postérieure (OCP) ?
B. COCHENER : L’OCP demeure la principale complication postopératoire de la chirurgie moderne de la cataracte, même si ses conséquences sont différées. Il existe de nombreux facteurs favorisant sa survenue. Dans sa méta-analyse, outre les facteurs liés au patient, O. Findl [1] met en avant des facteurs liés à la technique opératoire et à l’implant.
Que faire lorsque la réponse aux anti-VEGF est absente ou insuffisante après la 3e injection intravitréenne ?
L’éventualité d’un échec après la 3e IVT d’un anti-VEGF pour traiter la DMLA exsudative est rare.
La persistance du médicament dans l’œil et son affinité pour le VEGF doivent être prises en compte. Dans les cas d’échec, on doit évoquer successivement soit que l’on est en face d’une vasculopathie polypoïdale, ou bien que le VEGF n’est pas ou plus en cause, que l’activité néovasculaire est liée à des facteurs inflammatoires ou enfin qu’il y a une erreur de diagnostic.
Les différentes prises en charge thérapeutiques vont aujourd’hui de l’augmentation de la fréquence des injections au choix d’une autre molécule ayant plus d’affinité pour le VEGF (avec le risque théorique d’expansion des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire due à l’augmentation de la concentration d’anti-VEGF dans l’œil) ou l’utilisation des corticoïdes. Le développement de nouvelles molécules anti-angiogéniques, ainsi que les avancées en pharmacogénomique devraient permettre, dans un avenir plus ou moins proche, un traitement personnalisé avec encore moins d’échecs thérapeutiques.