DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Les dystrophies rétiniennes héréditaires : classifications et arbres décisionnels
Il existe une grande diversité clinique et génétique de ces dystrophies : une diversité clinique allant de maculopathies peu sévères à des amauroses, une diversité des gènes et des modes de transmission (plus de 170 gènes connus exprimés dans la rétine). Les rétinites pigmentaires non syndromiques sont les plus fréquentes des dystrophies héréditaires.
Diaporama clinique des principales dystrophies des formes minimes aux formes typiques
Nous proposons une mise au point et un diaporama sur les principales dystrophies rétiniennes centrales (maculopathies, dystrophies des cônes purs), périphériques (rétinites pigmentaires) et mixtes (dystrophies de type cônes-bâtonnets).
Les rétinopathies héréditaires de l’enfant
Les rétinopathies héréditaires congénitales (RPC) sont des maladies rares qui se manifestent par un comportement de malvoyance, un nystagmus ou une acuité visuelle basse. L’examen clé du diagnostic chez le jeune enfant est l’électrorétinogramme. Il permet de différencier très précocement ces affections dont les évolutions et les pronostics fonctionnels sont de gravité très différentes.
Les RPC sont souvent isolées mais parfois syndromiques, pouvant engager le pronostic vital. Quand le diagnostic est évoqué, un bilan génétique, un examen pédiatrique et parfois une éducation adaptée seront proposés.
Diagnostic différentiel des pathologies rétiniennes héréditaires
Devant une anomalie du fond d’œil, un bilan d’imagerie est réalisé de façon systématique. Un bilan d’imagerie complet permet une réflexion poussée sur l’origine du trouble. À l’ère des débuts de la thérapie génique, nous devons être capable d’évoquer une cause génétique quel que soit l’âge du patient. À l’inverse, il ne faut pas passer à côté d’une cause infectieuse, inflammatoire, iatrogène… qui pourrait alors bénéficier d’un traitement étiologique.
La réponse aux anti-VEGF est-elle influencée par un DPV ?
Le développement de l’OCT spectral domain (SD) a permis de repérer l’interface vitréo-rétinienne en routine. Par exemple, chez les patients traités par anti-VEGF pour des néovaisseaux de la DMLA, il n’est pas rare d’observer un décollement postérieur du vitré (DPV) incomplet avec la persistance d’une attache du vitré en regard de la région fovéale et/ou de la papille (fig. 1). La réalisation des injections intravitréennes (IVT) perturbe parfois l’interface vitréo-rétinienne et l’on peut observer un DPV qui s’est complété après plusieurs IVT.
CRSC : y a-t-il une place pour un anti-aldostérone ?
Il est souvent difficile de repérer le moment du passage à la chronicité d’une choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC). La plupart des cas observés au cours de nos consultations évoluent favorablement sans traitement (fig. 1). Pour certains patients au contraire, il est difficile de repérer le moment où le décollement séreux rétinien (DSR) devient délétère pour la neurorétine et où une indication thérapeutique serait souhaitable. Certains patients semblent avoir une segmentation rétinienne bien respectée, un profil fovéolaire normal en regard d’un minime soulèvement séreux dont l’évolution dans le temps est un peu prolongée. Pourtant, la mise à plat du DSR après un traitement révèle régulièrement un certain degré d’atrophie avec une acuité qui ne remonte pas à la valeur normale.
Glaucome post-uvéite
L’hypertonie et le glaucome sont des complications fréquentes des uvéites qu’il est important de rechercher et de surveiller au cours du suivi des patients atteints d’inflammation oculaire. Leur mécanisme peut être multiple et doit être analysé chez chaque patient afin d’adapter au mieux leur prise en charge.
Le traitement médical n’est pas toujours aisé et doit tenir compte de l’importance de l’inflammation qui doit être traitée en parallèle. Le traitement chirurgical des glaucomes secondaires aux uvéites a un taux de réussite inférieur à celui du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO).
Approche moderne et nouvelles indications des vitrectomies
Les progrès techniques dans le domaine de la vitrectomie permettent une chirurgie plus sûre et plus efficace par des incisions de plus en plus petites. Le temps opératoire est réduit et les suites opératoires sont plus confortables pour le patient. Cette chirurgie est donc actuellement adaptée à une prise en charge en ambulatoire comme la chirurgie de cataracte.
Les pathologies vitréo-maculaires représentent la principale indication des vitrectomies. Pour la chirurgie du décollement de rétine, elle a désormais largement pris le pas sur la chirurgie externe. Enfin, le pronostic des formes sévères de rétinopathie diabétique nécessitant une vitrectomie s’est considérablement amélioré grâce aux progrès de la chirurgie rétino-vitréenne ainsi qu’aux injections intravitréennes d’anti-VEGF.
Intérêt de l’ORA dans le glaucome
L’Ocular Response Analyzer, premier appareil permettant de mesurer les paramètres biomécaniques de la cornée en pratique clinique, peut être d’une aide précieuse pour le glaucomatologue. Il peut aider au diagnostic des glaucomes débutants ou atypiques (glaucome à pression normale, hypertonies isolées…), aider au suivi de la pression intraoculaire chez les patients ayant des maladies cornéennes (dystrophies cornéennes…) ou des cornées modifiées par la chirurgie (greffe de cornée, chirurgie réfractive…) et enfin donner des indications pronostiques et de réponse au traitement.
Le nystagmus chez l’enfant
Les étiologies d’un nystagmus chez l’enfant sont nombreuses. Le bilan orienté en fonction de la clinique a pour but d’éliminer une cause neurologique ou sensorielle. La démarche diagnostique repose, en premier lieu, sur les caractéristiques morphologiques du nystagmus. Le bilan fonctionnel permet d’apprécier le retentissement du nystagmus sur les performances visuelles de l’enfant. L’indication chirurgicale dépend des caractéristiques cliniques et de la gêne fonctionnelle induite.