DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Échographie des tumeurs oculaires
Les tumeurs oculaires doivent être étudiées selon l’âge (adulte ou enfant). Les mélanomes du corps ciliaire et de la choroïde sont les tumeurs les plus fréquemment symptomatiques de l’adulte. L’examen du fond d’œil en ophtalmoscopie indirecte est l’examen gold standard. Mais l’échographie est indispensable pour mesurer l’épaisseur de la lésion, la caractériser au mieux, et évaluer son extension, surtout transsclérale. C’est l’examen de choix en cas d’opacité des milieux.
Chez l’enfant, en cas de leucocorie, le diagnostic redouté est celui de rétinoblastome. L’échographie montre la masse du segment postérieur présentant des calcifications polymorphes en mode B et vascularisée en Doppler. L’échographie permet le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies pouvant entraîner aussi une leucocorie : les pseudogliomes ou pseudorétinoblastomes.
Chez l’adulte comme chez l’enfant, l’échographie de très haute fréquence permet une étude précise des masses iriennes ou ciliaires (mesures, topographie, extension), mais couplée au Doppler couleur et pulsé, elle permet de mieux caractériser et suivre l’évolution de ces masses traitées ou non.
Place de la biométrie par échographie mode B
La biométrie guidée par le mode B est née de la biométrie en mode A, qui doit être aujourd’hui délaissée. La biométrie guidée par le mode B permet de garder le contrôle sur la mesure, notamment sur la longueur axiale, par la visualisation directe en 2D des interfaces (à sélectionner à l’aide des calipers),
à l’inverse des biomètres optiques (qui donneront tout au plus un mode A isolé). Il existe en revanche une courbe d’apprentissage, et l’ergonomie n’est pas aussi optimale que lors d’une biométrie optique.
Les formules de calcul, dont la plus connue actuellement, la SRK-T, sont toutes fondées sur la biométrie échographique, et l’intégration de la kératométrie à la mesure de la longueur axiale permettra, en choisissant la formule la plus adéquate, un résultat d’une grande précision.
Laser et œdème maculaire diabétique
Dans la plupart des pays, l’avènement des anti-VEGF et leur efficacité à diminuer l’œdème maculaire diabétique a largement réduit les indications des photocoagulations. En France, la prise en charge à 100 % des anti-VEGF a probablement accentué cette tendance. Les études RISE et RIDE ont en effet démontré la supériorité d’injections mensuelles de ranibizumab par rapport au placebo pour traiter l’œdème maculaire et améliorer l’acuité visuelle. L’étude RESTORE a montré la supériorité de ces injections par rapport aux traitements par laser [1]. Enfin, l’étude DRCR.net a montré que l’association ranibizumab et laser (immédiat ou retardé) apportait un meilleur résultat visuel que le laser utilisé seul.
Comment évaluer le rapport bénéfice/risque d’un traitement anti-glaucomateux ?
Une table ronde animée par le professeur Alain Bron, à laquelle ont participé les docteurs Bastelica, Berkani, Beynat, Bluwol, Boussion, Bruneau, Conan, Dale, Garnier, Gold, Lafontaine, Laplace, Letessier, Mathieu, Thomas, Ubaud, Vigne et le professeur Villain, a été organisée par les laboratoires Théa sur le thème de l’évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement anti-glaucomateux.
Évaluation clinique de l’implant multifocal Tecnis ZMB00 : résultats visuels et phénomènes photiques
Les implants multifocaux modernes présentent une optique diffractive et asphérique permettant à la fois une compensation de l’aberration sphérique positive de la cornée et une diminution des dispersions chromatiques.
L’implant multifocal asphérique et diffractif Tecnis ZMB00 d’Abbott Medical Optics combine une surface antérieure asphérique et une surface postérieure multifocale diffractive conçue pour apporter une vision de près et une vision de loin (distribution de la lumière loin/près : 50/50). Nous présentons les résultat d’une étude clinique prospective multicentrique française incluant 42 yeux de 21 patients, dont le but était d’analyser les résultats visuels et réfractifs ainsi que l’incidence des phénomènes photiques après implantation de ces nouveaux modèles de lentille intraoculaire (LIO).
L’étude a montré d’excellents résultats en vision de loin et en vision de près. Après l’implantation de la LIO, 95,2 % des patients avaient une acuité de près en vision binoculaire non corrigée de 0,1 logMar (environ 8/10) ou plus. De même, une acuité en vision intermédiaire non corrigée de 0,33 logMar (environ 5/10) a été trouvée. De faibles halos et des éblouissements ont été rapportés, respectivement par 33,3 % et 19,1 % des patients.
La satisfaction des patient atteignait 8,9 sur une échelle allant de 0 à 10. Tous ces résultats confirment que l’implantation de la LIO Tecnis ZMB00 après une chirurgie du cristallin permet de restaurer la vision fonctionnelle de loin, de près et aussi intermédiaire avec un faible niveau de phénomènes photiques et une grande satisfaction des patients.
Endophtalmie endogène bactérienne
L’endophtalmie endogène doit systématiquement évoquer devant une panuvéite uni- ou bilatérale chez un patient présentant des facteurs de risque (diabète, antécédents de chirurgie invasive, cathétérisme prolongé, immunosuppression, cancer). La prise en charge consistera à rechercher le foyer bactérien causal et à administrer en urgence un traitement oculaire (injections intravitréennes d’antibiotiques, ± vitrectomie).
Un traitement antibiotique intraveineux probabiliste sera également prescrit avant l’identification bactériologique. Le pronostic est oculaire et général.
DMLA et anti-VEGF : Qui traiter en proactif ? Qui traiter en réactif ?
Alors que la puissance des anti-VEGF n’est plus à démontrer dans la maîtrise de la néovascularisation sous-rétinienne, leurs règles d’utilisation sont toujours l’objet de débat. Les tenants des stratégies réactives reprochant aux proactifs de surtraiter nombre de patients. Les proactifs soulignant de leur côté le caractère délétère à laisser un processus néovasculaire se réinstaller itérativement en regard ou à proximité de cellules photoréceptrices incapables de se régénérer. Au-delà d’une présentation dichotomique et partisane, à la lumière d’études récentes, une approche personnalisée peut être esquissée, qui emprunte aux deux stratégies.
Préchargement et motorisation des injections en chirurgie de la cataracte (I)
De nombreux nouveaux modèles d’injecteurs préchargés ont été commercialisés récemment, utilisant des concepts très différents. Ils sont de plus en plus utilisés surtout en France. Les avantages de l’injection préchargée sont nombreux et évidents. Restait à résoudre les problèmes liés à la microincision pour laquelle la visco-injection constitue un apport majeur. De nombreuses améliorations ont été apportées quel que soit le matériau de l’implant.
Parallèlement, la motorisation des injections est en route, permettant un meilleur contrôle et une plus grande sécurité de la procédure. L’association du préchargement et de la motorisation pourrait réunir les deux mondes.
Etude MOZART – Implant intravitréen à libération prolongée de dexaméthasone dans l’œdème maculaire diabétique
La prise en charge de l’œdème maculaire a bénéficié, ces dernières années, des avancées en thérapeutique, avec le développement des anti-VEGF et des corticostéroïdes en dispositifs intravitréens. L’œdème maculaire diabétique (OMD), qui, jusqu’à il y a peu, ne bénéficiait que du classique traitement laser comme référence, voit sa prise en charge thérapeutique révolutionnée par ces nouveaux produits.
Pour l’heure, seuls le ranibizumab et la fluocinolone ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Cependant, une AMM dans cette indication est en cours pour l’Ozurdex, qui semble être un traitement efficace de la baisse d’acuité visuelle secondaire à l’OMD, avec un rapport bénéfice/risque acceptable. Le suivi des patients doit être adapté à la durée d’action du produit, avec une consultation à M1 pour dépister les éventuelles hypertonies et une à M5 pour objectiver les récidives d’OMD avec baisse d’acuité visuelle.
Éditorial : Dossier : Glaucome
Pour le coordinateur d’un nouveau dossier de Réalités Ophtalmologiques sur le glaucome, que le choix est vaste au moment où il faut retenir quelques sujets dans un des nombreux domaines de l’ophtalmologie où les progrès des connaissances et des moyens techniques ont été considérables ces dernières années ! Et où, pourtant, la pratique de quelques immuables fondamentaux reste essentielle à l’heure du diagnostic et du traitement.