Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète

Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète
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La périphérie rétinienne du patient diabétique doit être au centre de nos préoccupations tant les risques d’aggravation sont élevés et les complications sévères (hémorragies intravitréennes, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire). Le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante est la photocoagulation panrétinienne. Mais l’avènement des anti-VEGF va peut-être modifier cette hégémonie.
En effet, les anti-VEGF semblent démontrer des performances intéressantes en termes de stabilisation ou de régression de la sévérité de la rétinopathie diabétique, ou en termes de complications liées à la rétinopathie diabétique proliférante. Cependant, ces résultats sont obtenus au prix de très nombreuses injections. S’il est encore trop tôt pour conseiller de changer de paradigme entre PRP et IVT, il est nécessaire de suivre avec attention les progrès dans ce domaine.

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L’OCT-A permet par un examen non invasif de la rétine une analyse de la structure et de la localisation des anomalies vasculaires associées à la rétinopathie diabétique (RD) : microanévrismes, anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR), et néovaisseaux prérétiniens. De plus, grâce à de nombreux indices, il permet d’évaluer de façon quantitative la perfusion maculaire.
La plupart des études s’entendent sur le fait qu’il existe un lien entre l’état du réseau vasculaire maculaire et le stade de la RD. Les mesures de la zone avasculaire centrale (ZAC) présentent un niveau de corrélation faible avec le stade de la RD. Alors qu’il semblerait que la densité vasculaire soit davantage corrélée, même s’il existe une discordance entre les études sur la nature de l’indice le plus performant. Ces outils ne se substituent pas encore aux méthodes standardisées recommandées par la classification ETDRS (rétinographies), d’autant plus que les mesures en OCT-A ne nous fournissent pas de valeurs seuils spécifiques de chaque stade de l’ETDRS. Des avancées dans ce domaine sont donc nécessaires avant de pouvoir éventuellement classer, diagnostiquer et suivre la RD en s’affranchissant de l’évaluation du fond d’œil par rétinographie.

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Ces dernières années ont vu se développer l’utilisation de l’imagerie ultra grand champ du fond d’œil qui s’impose progressivement dans de nombreuses pathologies rétiniennes dont les maladies vasculaires et tout particulièrement la rétinopathie diabétique. La possibilité d’accéder avec une facilité déconcertante à la rétine périphérique permet de mieux analyser les lésions avec un champ d’exploration de 200° soit une exploration de plus de 80 % de la rétine.
L’angiographie en fluorescence met en évidence l’étendue des territoires de non perfusion ou la présence de néovaisseaux prérétiniens non accessibles avec des appareils standards.
Le diagnostic de la rétinopathie diabétique est amélioré et de nombreuses publications viennent montrer l’intérêt de cette nouvelle technique d’imagerie qui pourrait à terme, modifier les classifications et optimiser la prise en charge des patients diabétiques.