Réalités Ophtalmologiques

La littérature n’est pas unanime quant à la question de la progression de la rétinopathie diabétique après une chirurgie de cataracte. Depuis l’évolution des techniques opératoires de la ca-taracte vers la phacoémulsification, ce taux de progression apparaît nettement moindre. A contrario, les études cliniques sont plus claires en ce qui concerne le rôle de la chirurgie de cataracte sur le développement ou la récidive d’un œdème maculaire diabétique en postopératoire.
L’application pratique de ces éléments est donc la réalisation d’un bilan complet préopératoire chez le patient diabétique, permettant de déterminer au mieux le stade de rétinopathie diabétique préo-pératoire par des rétinographies ou un fond d’œil, et éventuellement la nécessité de réaliser ou non une panphotocoagulation rétinienne préopératoire afin d’éviter la progression de la maladie quand la phacosclérose le permet.
Nous réalisons également un OCT au cours de ce bilan afin de diagnostiquer un OMD, et ainsi de le traiter avant la chirurgie.

La panphotocoagulation (PPR) est longtemps restée le traitement de référence de la rétinopathie diabétique (RD) proliférante, avec des effets indésirables bien connus. Plusieurs études évaluant l’efficacité des injections intravitréennes d’anti-angiogéniques dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique (OMD) ont retrouvé un effet bénéfique sur la progression de la RD. Cet effet est également retrouvé avec les injections intravitréennes de corticoïdes.
Le protocole S est la première étude comparative de non-infériorité d’un anti-VEGF, en l’occurrence le ranibizumab, comparé à la PPR chez des patients au stade de RD proliférante avec ou sans œdème maculaire initial. Le ranibizumab faisait au moins aussi bien que la PPR en termes d’acuité visuelle à 2 ans, tout en diminuant les risques de rétrécissement du champ visuel, d’apparition d’œdème maculaire, d’hémorragie ou de recours à la vitrectomie.
Des études au long cours sont nécessaires pour confirmer ces résultats et la validité médico-économique de cette nouvelle approche.

Si les injections intravitréennes d’anti-VEGF vont certainement modifier l’évolution naturelle de la rétinopathie diabétique (RD), le recours à la chirurgie au cours de la rétinopathie diabétique proliférante est encore fréquent.
Il est important d’identifier les cas relevant d’un traitement chirurgical rapide, car le pronostic visuel des formes graves dépend de la précocité du geste opératoire [1]. En effet, certains cas graves de proliférations fibrovasculaires très évolutives sont encore à haut risque de complications postopératoires et de malvoyance.

La rétinopathie diabétique proliférante est responsable de baisses d’acuité visuelle majeures (50 % de baisse d’acuité visuelle sévère à 5 ans en l’absence de traitement).
La photocoagulation panrétinienne (PRP) est le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante depuis plus de 40 ans. Elle permet de réduire le taux de perte visuelle sévère à 5 %. Elle s’accompagne d’effets indésirables à type de réduction du champ visuel périphérique, d’une altération de la sensibilité au contraste, ou d’une accentuation d’un œdème maculaire préexistant.
La PRP bénéficie des avancées technologiques avec des lasers efficaces, plus rapides et moins délétères pour la rétine neurosensorielle.

La rétinopathie diabétique reste une cause importante de malvoyance en France, en raison d’un dépistage insuffisant. Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), le dépis-tage de la rétinopathie diabétique est actuellement recommandé annuellement pour tous les diabé-tiques à partir de l’âge de 10 ans. Ce rythme peut être porté à 2 ans chez certains diabétiques à faible risque de complication oculaire.
Ce dépistage repose sur la réalisation de l’examen du fond d’œil par les ophtalmologistes au cours d’une consultation. Il peut aussi être organisé par lecture différée de photographies du fond d’œil, sous certaines conditions de réalisation et pour des patients sans rétinopathie diabétique diagnosti-quée et âgés de moins de 70 ans.

L’année 2016 inaugure-t-elle une ère de changement en matière de…