Dossier : OEil et médecine interne

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Les uvéites bénéficient des avancées thérapeutiques pour contrôler l’inflammation oculaire et éviter les rechutes. En cas d’uvéite bilatérale non infectieuse, associée à une maladie systémique, le traitement d’épargne cortisonique peut être choisi parmi des immunosuppresseurs, immunomodulateurs (Interferon-α) ou des biothérapies (anti-TNFα, anti-IL6). En cas d’uvéite unilatérale non antérieure non infectieuse nécessitant un traitement de fond, l’Iluvien est à considérer. Des traitements novateurs sont en cours de développement comme les injections supra-choroïdiennes ou la thérapie génique non virale.

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Le diagnostic des uvéites est complexe du fait de la diversité des diagnostics étiologiques, une sémiologie ophtalmologique partagée par de nombreuses entités et l’absence de marqueur diagnostique spécifique. De nouveaux outils d’imagerie permettent d’optimiser le diagnostic étiologique, nécessitant néanmoins une collaboration étroite entre différents spécialistes (ophtalmologiste, interniste, rhumatologue). La stratégie de prescription d’examens complémentaires orientée par l’examen clinique apparaît supérieure à une prescription systématique. Les examens les plus performants pour établir le diagnostic étiologique des uvéites non-infectieuses semblent être le typage HLA-B27, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, le scanner thoracique, l’IRM des sacro-iliaques et les tests IFN-γ release assay. Nous détaillerons ici la stratégie permettant d’optimiser le diagnostic de sarcoïdose, de tuberculose oculaire et de spondylarthropathie.

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Les uvéites sont définies par l’inflammation du tractus uvéal (iris, corps ciliaire, choroïde), et par extension à la rétine, au vitré, aux vaisseaux rétiniens, à la papille. De nombreuses causes non infectieuses sont identifiées. L’uvéite associée à l’antigène HLA-B27, l’arthrite juvénile idiopathique et le syndrome TINU sont les causes les plus classiques d’uvéite antérieure. La majorité des uvéites intermédiaires restent idiopathiques (pars planite), mais il convient d’éliminer une sclérose en plaques et une sarcoïdose. Les causes d’uvéite postérieure non infectieuses sont la maladie de Birdshot et les choriocapillaropathies inflammatoires. Enfin, les causes de panuvéite pouvant toucher chaque segment de l’œil sont la sarcoïdose, la maladie de Behçet, la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada
et l’ophtalmie sympathique.

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Une sclérite peut être antérieure, sectorielle ou diffuse, nodulaire, nécrosante, ou postérieure et entraîner une atteinte visuelle en cas d’atteinte cornéenne, rétinienne ou du nerf optique. Un bilan clinique et paraclinique doit systématiquement être réalisé à la recherche d’une pathologie systémique (polyarthrite rhumatoïde par exemple). Un traitement par anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens, associés ou non à des immunosuppresseurs, est entrepris selon la sévérité de l’atteinte locale et de la pathologie systémique associée. Une origine infectieuse doit être suspectée dans un contexte post-opératoire. Une corticodépendance doit faire évoquer une infection (herpétique), et une corticorésistance faire évoquer une néoplasie.

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Les inflammations oculaires constituent une entité hétérogène avec de nombreuses présentations cliniques liées à de multiples étiologies. Il s’agit d’affections régulièrement rencontrées en pratique quotidienne, libérale ou hospitalière. Dans près d’un quart des cas, l’inflammation révèle ou s’associe au cours de son évolution à une maladie inflammatoire ou infectieuse systémique. L’ophtalmologiste joue un rôle capital pour l’identification de la maladie sous-jacente, qui peut n’être confirmée que des années plus tard.