Réalités Ophtalmologiques

La neuro-ophtalmologie regroupe un ensemble très vaste d’affections où ophtalmologistes et neurologues travaillent ensemble. Dans certains cas, le point d’appel visuel ou oculomoteur va révéler une maladie neurologique ou une affection neurochirurgicale ; dans d’autres, le symptôme initial est neurologique et l’examen ophtalmologique permet d’orienter le diagnostic final. En matière de vision et d’oculomotricité, il est difficile de dire où se situe la frontière entre l’ophtalmologie et la neurologie, mais il faut se souvenir qu’il ne sera pas possible au neurologue de revenir sur les données de l’examen oculaire proprement dit.

Le champ visuel (CV) est un examen incontournable en neuro-ophtalmologie. Les méthodes d’analyse du CV sont toutes subjectives, on en distingue trois : CV par confrontation, périmétrie cinétique de Goldmann, périmétrie statique automatisée. La périmétrie statique automatisée est la méthode de référence dans le bilan d’un patient avec une pathologie neuro-ophtalmologique. La périmétrie de Goldmann est réservée au patient peu coopérant. L’interprétation du CV en neuro-ophtalmologie est essentielle pour localiser la lésion et ne peut se faire que si le CV des deux yeux est obtenu. Un déficit unilatéral localise la lésion en avant du chiasma : nerf optique, rétine, milieux oculaires. Un déficit bilatéral respectant le méridien vertical oriente vers une lésion chiasmatique ou rétrochiasmatique. Généralement, un déficit bilatéral des voies visuelles préchiasmatiques ne respecte pas le méridien vertical.

En 2013, quelle est la place de l’électrophysiologie visuelle ? Branche parfois méconnue de l’ophtal-mologie, elle est néanmoins un outil essentiel dans deux disciplines : la rétine médicale – notamment, dans le cadre du diagnostic des dystrophies rétiniennes, chez l’enfant comme chez l’adulte –, et la neuro-ophtalmologie.
En neuro-ophtalmologie, où la clinique, l’imagerie cérébrale et l’OCT ont un rôle primordial, les investigations électrophysiologiques permettent de dépister des atteintes infracliniques du nerf optique, élément pouvant modifier la prise en charge des patients suspects de sclérose en plaques. Devant un tableau de baisse d’acuité visuelle inexpliquée, ces examens objectifs ont également toute leur place. Ils permettent de distinguer une atteinte rétinienne, globale ou maculaire, d’une atteinte des nerfs optiques ou des voies visuelles. Chez le petit enfant présentant un nystagmus ou suspect de malvoyance, ces examens sont là encore incontournables.

Ces dernières années, l’OCT a pris une place considérable dans l’arsenal diagnostique à notre disposition. L’analyse de la structure de la tête du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses en péripapillaire a rendu l’OCT indispensable en neuro-ophtalmologie. Cette technologie est utile au diagnostic, au pronostic et au suivi de nombreuses pathologies neuro-ophtalmologiques dont, bien sûr, les neuropathies optiques inflammatoires. Les OCT de nouvelle génération (SD OCT) ont permis d’améliorer la définition des images et de mettre en évidence de nouvelles lésions, notamment maculaires. On ne doit toutefois pas oublier que si l’OCT permet une finesse d’analyse inégalée, un examen clinique soigneux reste évidemment indispensable.

La neuro-imagerie tient une place centrale dans le dispositif de prise en charge d’un patient présentant des symptômes tels que diplopie, exophtalmie, baisse d’acuité visuelle, amputation du champ visuel, œdème papillaire uni ou bilatéral au fond d’œil.
L’examen de référence est l’IRM, qui étudie le cerveau et les orbites. Cet examen permet de détecter des lésions de petite taille, grâce à des coupes fines et, surtout, grâce à son excellente résolution pour les structures nerveuses de la vision et de l’oculomotricité. Le scanner, rarement en première intention (traumatismes ou contre-indications à l’IRM), peut constituer un appoint au diagnostic, en deuxième intention, en cas de suspicion d’atteinte osseuse associée.