Réalités Ophtalmologiques

L’œdème maculaire est une complication fréquente des OVR. En cas d’œdème chronique associé à des exsudats durs, la recherche de macroanévrismes en angiographie ICG et en OCT est intéressante. En effet, ils peuvent être difficiles à visualiser au fond d’œil en cas d’hémorragies rétiniennes, d’œdème rétinien ou d’exsudats durs. Ils peuvent être responsables d’un œdème maculaire chro-nique ne répondant pas au traitement par IVT. Ils sont visualisés en OCT sous la forme d’une lésion ronde avec une coque hyperréflective et un centre hyporéflectif. En angiographie ICG, ils sont visuali-sés aux temps tardifs par de petites lésions, le long d’un vaisseau, rondes, bien limitées, se remplis-sant au cours de la séquence.
La photocoagulation ciblée des lésions supérieures à 150 mm de diamètre, après un bon repérage anatomique grâce à l’angiographie ICG, montre de bons résultats anatomiques et fonctionnels dans le traitement de l’œdème maculaire chronique.
Il s’agit d’un nouvel outil de l’arsenal thérapeutique de l’œdème maculaire en cas d’OVR. Ses modali-tés et sa place, par rapport aux thérapies intravitréennes, restent à définir.

Alors que nous ne disposons toujours d’aucun traitement étiologique des occlusions veineuses réti-niennes, la mise sur le marché de plusieurs traitements de l’œdème maculaire les compliquant ont modifié leur prise en charge.
Après un premier anti-VEGF (ranibizumab) et un corticoïde (dexaméthasone), succédant à plusieurs années d’utilisation de traitements hors AMM (bevacizumab et triamcinolone), l’arrivée de l’aflibercept, nouvel anti-VEGF (et anti-PlGF), tout récemment remboursé pour la prise en charge de l’œdème maculaire des OBVR, modifient-ils notre prise en charge ?

Les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) constituent la deuxième pathologie vasculaire la plus fré-quente après la rétinopathie diabétique. Le diagnostic est avant tout clinique, associant principale-ment des dilatations veineuses et des hémorragies situées typiquement le long des veines.
Cependant, la variabilité des formes cliniques peut être à l’origine de pièges diagnostiques, notam-ment avec une occlusion d’une artère cilio-rétinienne, une rétinopathie hypertensive ou une rétino-pathie diabétique. L’examen de la périphérie rétinienne à la recherche d’hémorragie ainsi que l’examen de l’œil adelphe permettront le plus souvent de rétablir le diagnostic.
L’OCT, l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine pourront être utile au diagnostic d’OVR ainsi qu’à leurs complications. En effet, le suivi de l’œdème maculaire cystoïde, principale cause de baisse d’acuité visuelle au cours des OVR, sera au mieux réalisé par l’OCT.

La physiopathologie des OVR reste obscure, et peu de facteurs de risque (FDR) sont identifiés. Outre le glaucome, les facteurs de risque établis sont principalement artériels : l’âge, l’HTA et, à un moindre degré, le diabète (surtout facteur de mauvais pronostic d’une OVR). Les OVR n’ont pas d’association significative avec la maladie thromboembolique veineuse ni avec ses principaux fac-teurs de risque (thrombophilies, cancer…). Les thrombophilies demeurent un sujet de controverses dans les OVR, non tranché par les études récentes.
Parmi les nouveaux FDR : l’implication possible du syndrome d’apnée du sommeil demande à être précisée, l’observation d’une adhérence anormale des globules rouges à l’endothélium vasculaire ouvre une nouvelle piste de réflexion thérapeutique. Malgré une espérance de vie globalement nor-male, la morbi-mortalité de cause cardiovasculaire apparaît légèrement augmentée chez les sujets ayant fait une OVR avant 70 ans.
Au décours d’une OVR, un bilan orienté vers la prévention cardiovasculaire globale, dans une optique de santé générale du patient et non spécifiquement oculaire, est recommandé. En revanche, la re-cherche de thrombophilie, l’imagerie cardiovasculaire ou cérébrale n’ont pas d’indication actuelle en routine.

L’imagerie rétinienne à haute résolution par optique adaptative s’ouvre à de nouveaux champs d’exploration, la pathologie vasculaire s’avérant être un domaine prometteur.
La paroi vasculaire artérielle est en effet observable et même mesurable, ce qui en fait un nouveau biomarqueur des effets de l’HTA sur les microvaisseaux, mais également permet d’analyser les croi-sements artérioveineux et donc de mieux en comprendre leur pathogénie.

Les internes que nous formons dans nos services ont grandi avec l’OCT et les injections intravitréennes, alors que ma génération a été élevée à l’angiographie et au laser. Les plus jeunes d’entre nous n’ont pas toujours conscience du progrès diagnostique et thérapeutique que cela a représenté pour nos patients porteurs d’œdème maculaire, et ont le réflexe OCT puis IVT assez facile. Certains pourront regretter que l’analyse clinique fine ait parfois cédé le pas au “tout-OCT” et au “tout-IVT”, mais c’est la tendance naturelle (pour autant que ce terme ait un sens en thérapeutique…) de tout progrès médical.