Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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La chirurgie du glaucome par voie suprachoroïdienne, notamment par son approche ab interno, permet une réduction pressionnelle en préservant la conjonctive et supprimant la nécessité de la création d’une bulle de filtration et de l’utilisation de mitomycine. Les résultats pressionnels actuels montrent une diminution modérée de la PIO.
Les résultats récents des études à 5 ans montrant une perte endothéliale avec l’implant CyPass ayant entraîné son retrait du marché vont probablement faire réévaluer l’ensemble des drains avec des études précises et rigoureuses afin de s’assurer de leur sécurité à moyen et long terme sur la cornée.
L’amélioration des techniques et la combinaison de cette approche avec un complément pharmacologique feront peut-être dans l’avenir changer ces indications en améliorant le profil de sécurité notamment de risque de contact endothélial.

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Les MIGS utilisant la voie d’abord ab externo sont implantées par voie externe au globe oculaire après dissection conjonctivale et réalisation d’un volet scléral à la manière des chirurgies filtrantes traditionnelles (trabéculectomie et sclérectomie profonde non perforante).
Elles ne font pas à proprement parler des MIGS car les incisions ne sont pas minimalistes et qu’il existe une ouverture importante du globe et de la sclère.
Plusieurs dispositifs utilisent cette voie : Ex-Press (Alcon), InnFocus MS (Santen). La canaloplastie ab externo en fait également (iScience Interventional).
Les résultats sont variables selon les dispositifs, les suites opératoires plus complexes qu’avec les MIGS utilisant les voies ab interno.

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Après 50 ans d’une technique aussi établie que la trabéculectomie pour la chirurgie des glaucomes, de nouvelles procédures chirurgicales ont vu le jour ces dernières années, les MIGS
(Minimally Invasive Glaucoma Surgery).
Elles ambitionnent un meilleur profil de sécurité que la technique de référence mais aussi, pour certaines d’entre elles, une efficacité similaire en termes de baisse pressionnelle.
Nous rapportons ici les réflexions émanant de plus de 400 cas en deux ans de l’un de ces nouveaux procédés, le microstent gel XEN.

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Les techniques de chirurgie mini-invasive du glaucome ou MIGS utilisant la voie trabéculaire visent à créer une communication entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm. Ce sont tous des dispositifs implantés ab interno à travers une incision cornéenne sans ouverture de la conjonctive. Ils sont le plus fréquemment implantés en association à la chirurgie de la cataracte. En France, seul l’iStent est actuellement commercialisé dans cette catégorie de MIGS.
Plusieurs études randomisées ont démontré la capacité de l’iStent à réduire la PIO moyenne et le nombre des collyres hypotonisants par rapport à la chirurgie de la cataracte seule chez les patients avec un glaucome chronique à angle ouvert.
L’indication de ce dispositif est un glaucome à angle ouvert au stade débutant/modéré, avec une PIO préopératoire contrôlée, ou faiblement hors limite, nécessitant plusieurs médicaments hypotonisants et où la gravité du glaucome et le niveau pressionnel n’imposent pas une chirurgie filtrante.

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Les chirurgies mini-invasives du glaucome sont des techniques novatrices et récentes qui permettent de proposer de nouvelles options thérapeutiques aux patients glaucomateux. Elles sont multiples, tant par le type de dispositif utilisé, la voie d’abord chirurgicale proposée, ainsi que par les résultats sur la baisse pressionnelle et les complications per- et postopératoires possibles. L’objectif de cet article est de les présenter, de décrire les techniques chirurgicales, les résultats et surtout les atouts et les limites de chacune d’entre elles.
Nous souhaitons vous démontrer que les MIGS ont une vraie place dans l’arsenal thérapeutique du glaucome. Elles complètent les chirurgies traditionnelles et surtout, grâce à leur caractère
mini-invasif, elles permettent d’opérer des patients peu éligibles classiquement à la chirurgie tels que des glaucomes débutants ou au contraire des glaucomes avancés ou multi-opérés.