Dossier : L’angle iridocornéen

Dossier : L’angle iridocornéen
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Les complications et difficultés de gestion postopératoires après chirurgies filtrantes conventionnelles ont stimulé la réflexion et la volonté de recherche d’alternatives thérapeutiques. L’abord trabéculaire ne présente en effet pas les inconvénients imputables à la bulle de filtration. Plusieurs technologies ont été développées pour exploiter et optimiser la filtration de l’humeur aqueuse par cette voie.
Le profil de tolérance est habituellement meilleur que celui des chirurgies conventionnelles et des chirurgies micro-invasives à filtration sous-conjonctivale. Les chirurgies MIGS trabéculaires sont moins efficaces que les chirurgies filtrantes conventionnelles. En effet, l’efficacité des chirurgies par la voie trabéculaire reste limitée par la pression veineuse épisclérale. La hiérarchie entre les différents mécanismes d’action des MIGS disponibles n’est pas déterminée avec précision. Le suivi au long cours du patient et son information sont nécessaires.

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Les lasers (Nd:YAG, argon) ont une place importante dans la prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome, qu’il soit primitif ou secondaire, à angle ouvert ou par fermeture de l’angle. Ils impliquent cependant de bien connaître les indications de chaque traitement : trabéculoplastie, iridotomie et iridoplastie.
La maîtrise de la gonioscopie dynamique est un préalable nécessaire pour garantir le respect de ces indications. Au cours du suivi, il est indispensable de renouveler l’examen en gonioscopie dynamique car l’angle iridocornéen se modifie avec le temps.

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’examen morphologique de l’angle iridocornéen est fondamental pour le diagnostic et la compréhension des mécanismes des différentes formes de glaucome. De nombreuses techniques d’imagerie, relativement anciennes telle que la biomicroscopie ultrasonore ou plus récentes telle que la tomographie par cohérence optique, permettent une étude précise, reproductible et souvent non invasive des différentes structures de l’angle iridocornéen.
Ces méthodes d’imagerie possèdent de nombreuses applications potentielles, telles que l’analyse statique et éventuellement dynamique de l’anatomie et du degré d’ouverture de l’angle iridocornéen, la mise en évidence de formes particulières telles que les glaucomes pigmentaires ou les syndromes d’iris plateau et le suivi après chirurgies filtrantes ou interventions laser.

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L’examen clinique de l’angle iridocornéen (AIC) trouve encore toute son utilité chez le patient hypertone, glaucomateux et/ou hypermétrope. Les examens complémentaires ne supplantent pas cette technique mais permettent de la compléter en apportant des mesures quantitatives et l’exploration des structures rétro-iriennes.
La gonioscopie évalue le degré d’ouverture et de pigmentation de l’AIC, la hauteur d’insertion et la configuration de la base de l’iris. La gonioscopie dynamique permet essentiellement de rechercher des synéchies et une anomalie de la racine de l’iris (double bosse en cas d’iris plateau, recurvatum irien en cas de dispersion pigmentaire). La gonioscopie doit être contrôlée dans le temps.

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L’examen clinique de l’angle iridocornéen – examen gonioscopique – est fondamental pour le diagnostic et la compréhension des mécanismes des différentes formes d’hyper­tonie oculaire et de glaucome, et est également nécessaire dans de nombreuses autres circonstances (tumeur du segment antérieur, maladie inflammatoire oculaire, traumatisme oculaire, etc.). Sa réalisation nécessite une bonne connaissance anatomique de cette région de l’œil, et une maîtrise du geste et des instruments nécessaires. Muriel Poli rappelle dans un article richement illustré les techniques de réalisation de cet examen et les règles de son interprétation.