Réalités Ophtalmologiques

L’OCT-SD (Optical coherence tomography spectral domain) s’est imposé au cours de ces dernières années comme un outil incontournable pour la prise en charge des glaucomes. Elle est aujourd’hui utilisée quotidiennement pour l’évaluation et le suivi de l’atteinte structurale dans le glaucome.
Compte tenu de la différente sensibilité des modes d’acquisition en OCT-SD, il convient d’associer les acquisitions macu-laires, des fibres péripapillaires et papillaires afin d’améliorer les capacités diagnostiques de cette imagerie. Les résultats de l’analyse en OCT-SD devront toujours être confrontés à l’examen clinique et à l’analyse du champ visuel avant toute décision thérapeutique.

Bénéficiant du développement des techniques de rétinographie non mydriatique, avec un résultat immédiat, les clichés de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes demeurent des documents paracliniques essentiels dans le glau-come.
Ils complètent les informations apportées par le relevé du champ visuel et les analyseurs, et parfois les surpassent. Ils four-nissent un document de référence indémodable. Au stade prépérimétrique, les clichés révélant une hémorragie papillaire et/ou un déficit des fibres optiques sur la rétine confirment le glaucome.
Au cours de l’évolution de la maladie avérée, la survenue d’une hémorragie papillaire doit être considérée comme un signe d’alerte majeur de sa progression et peut, là encore, n’être repérable que sur un cliché photographique.

La gonioscopie est l’examen de référence pour l’analyse de l’angle iridocornéen. L’analyse de l’angle iridocornéen profite aujourd’hui de techniques d’imagerie “en coupe”, basée sur le principe des ultrasons (échographie en mode UBM) et de la lumière (OCT de segment antérieur).
Depuis, les progrès ont été importants dans le domaine du glaucome, notamment pour l’analyse quantitative et qualitative de l’angle de manière statique mais également dynamique. En l’absence de technique “parfaite”, il convient d’associer dans la mesure du possible ces différentes techniques, en fonction de la situation clinique, pour obtenir les meilleurs résul-tats.
L’UBM sera l’examen de choix pour l’analyse de la chambre postérieure, notamment pour la visualisation des procès ciliaires à la recherche d’anatomie ou de mécanisme d’iris plateau. L’UBM sera également un outil indispensable pour analyser l’angle en condition scotopique, lors d’une mydriase physiologique. L’OCT de segment antérieur sera l’examen de choix pour une analyse quantitative de l’ouverture de l’angle avec différentes mesures. L’angle iridocornéen est une struc-ture évolutive dans le temps.

L’examen de l’angle iridocornéen (AIC) doit être systématique chez tout patient glaucomateux avéré ou suspecté, chez tout hypertone oculaire et en cas d’étroitesse de la chambre antérieure, afin d’évaluer l’accessibilité de l’humeur aqueuse à ces voies d’évacuation, puisque les valeurs de la pression oculaire (PIO) dépendent d’un équilibre entre la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire et son évacuation au niveau de l’AIC.
En pratique, l’évaluation clinique de l’AIC se fait au biomicroscope, par la gonioscopie, qui permet d’examiner la morpho-logie de l’AIC, de déterminer si l’AIC est ouvert, fermé de façon transitoire ou définitive, susceptible de fermeture, “en-combré” (pigment, synéchies, dépôts exfoliatifs, corps étrangers, tumeur…), siège de dysgénésies (glaucome congénital) ou d’anomalies anatomiques (glaucome traumatique, inflammatoire). Après la chirurgie filtrante, la gonioscopie permet de rechercher un obstacle à l’écoulement en cas de remontée tensionnelle oculaire, et de le traiter. Les résultats de la gonioscopie permettent de comprendre les mécanismes d’élévation de la PIO, de faire une classification nosologique de la plupart des glaucomes secondaires et de proposer si besoin, selon les cas, un traitement approprié : irido-tomie, iridoplastie, trabéculoplastie, chirurgie filtrante perforante ou non perforante. La gonioscopie doit être répétée dans le temps, car l’AIC est une structure dynamique dont l’ouverture peut se modifier du fait de la mobilité de l’une de ses parois, l’iris.

En 2016, l’imagerie occupe, en pratique clinique courante, une place devenue essentielle dans la prise en charge des glau-comes, aussi bien au stade du bilan du diagnostic initial qu’au cours du suivi des patients glaucomateux. Si certaines techniques d’acquisitions sont bien codifiées depuis plusieurs années, la multiplication récente des moyens d’évaluation des structures anatomiques cibles…