Dossier : Herpès et zona oculaire

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Les virus du groupe herpès peuvent provoquer des rétinites nécrosantes potentiellement cécitantes qui se manifestent sous trois formes principales en fonction du statut immunitaire de l’individu : la nécrose rétinienne aiguë (ARN), la nécrose rétinienne externe progressive (PORN) et la rétinite à CMV. Quel que soit le type de nécrose rétinienne virale, le pronostic visuel est sombre en l’absence de traitement. Même si des traitements médicamenteux spécifiques et puissants sont désormais disponibles, une prise en charge précoce est cruciale pour éviter l’apparition de complications menaçant de manière définitive la vision.

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Le zona ophtalmique a le plus souvent une forme clinique typique avec des prodromes sensitifs, puis des vésicules cutanées dans le territoire du nerf ophtalmique, branche du trijumeau. Un examen ophtalmologique, à la lampe à fente, est justifié en période aiguë et surtout au décours immédiat (2 à 4 semaines) pour le dépistage des complications inflammatoires oculaires qui sont présentes in fine dans près de la moitié des cas. Le traitement repose sur les antiviraux oraux à forte dose. Les corticoïdes peuvent être justifiés, par voie topique en cas de complication inflammatoire du segment postérieur, ou par voie générale en cas d’inflammation du segment postérieur ou de forme hyperalgique. La prise en charge des douleurs, pendant la phase aiguë ou au décours, est indispensable et s’inscrit souvent dans un cadre multidisciplinaire.

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La varicelle peut toucher les yeux, avec le plus souvent une atteinte des paupières. L’atteinte conjonctivale est bénigne, et se présente sous forme de vésicules ou de conjonctivite. La kératite doit être surveillée car elle peut évoluer de façon chronique et menacer la vision. L’uvéite antérieure semble fréquente dans certaines études. Tout œil rouge ou photophobie au cours d’une varicelle doit donc amener à un examen ophtalmologique complet.

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Les kératites herpétiques sont les manifestations les plus fréquentes de l’herpès oculaire. Ce sont les récurrences qui posent problème, avec de possibles conséquences majeures sur la fonction visuelle de l’œil atteint et la qualité de vie des patients.
La prévention des récurrences repose sur l’analyse du profil du patient et du type de récidive. En cas de récidives fréquentes, le traitement antiviral est toujours indiqué. En cas de récidives “réplicatives”, c’est surtout la posologie de la prophylaxie antivirale qui sera adaptée. Dans les récurrences “à composante inflammatoire” (kératites stromales, endothélites), un traitement adjuvant anti-inflammatoire et une prise en charge des pathologies associées de la surface oculaire sont nécessaires.

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Sur un plan phylogénétique, les virus de l’herpès et du zona sont des cousins très proches qui constituent la sous-famille des Alphaherpesvirinae. Leurs cycles et leurs atteintes cliniques ont de nombreuses caractéristiques communes, notamment :
– une primo-infection le plus souvent asymptomatique pour HSV1 et parfois responsable de la varicelle pour VZV, suivie d’une phase de latence persistant à vie dans des structures neurologiques, en particulier dans les ganglions trigéminés ;
– la capacité de se “réactiver”, ce qui donne lieu à des récurrences cliniques favorisées par certaines circonstances ;
– une grande capacité de nuisance : ces virus sont tous les deux responsables d’altérations majeures de la qualité de vie.