Je remercie la rédaction de Réalités Ophtalmologiques de m’avoir confié la coordination d’un dossier sur la chirurgie de l’interface vitréorétinienne. Cette zone anatomique si particulière de l’œil est une énigme et un sujet d’étude passionnant, puisqu’elle partage avec la choroïde le privilège de ne pouvoir être explorée de façon simple que depuis quelques années grâce à l’apport de l’OCT.
L’interface vitréorétinenne chez le myope fort est particulière. Certaines études récentes montrent que la structure protéique du myope diffère de celle de l’emmétrope. La transthyrétine est par exemple élevée chez les myopes sans que l’on sache les implications cliniques de cette augmentation. On sait depuis une vingtaine d’années que le vitré du myope peut présenter des poches de liquéfaction et que le décollement complet du vitré laisse chez le myope des résidus à la surface de la rétine. De plus, l’OCT a permis de constater la présence très fréquente de membranes ou du syndrome de traction vitréorétinienne. Cela laisse penser que l’adhérence du vitré à la rétine est anormalement forte chez le myope. Cette anomalie de l’interface conditionne la survenue de nombreuses anomalies que l’on regroupe sous le terme de maculopathie myopique. Le fovéoschisis et les trous maculaires en sont des exemples que la chirurgie permet de traiter. Les microplis et les trous lamellaires paravasculaires font partie de ces atteintes myopiques et, bien que non chirurgicaux, sont des éléments pronostiques de la maculopathie.
Le syndrome de traction vitréomaculaire est une forme particulière de pathologie de l’interface où un vitré incomplètement décollé tire sur la macula, soit le plus souvent de façon étalée par l’intermédiaire d’une membrane épirétinienne, soit de façon très localisée sur la fovéa. Dès le diagnostic posé, essentiellement grâce à l’OCT, il faut poser une indication chirurgicale rapidement par vitrectomie dans toutes les formes de traction étalée symptomatique, sans urgence dans les formes localisées où la résolution spontanée n’est pas rare. Le pronostic visuel dépend de l’acuité au moment de l’intervention et les résultats anatomiques sont rarement parfaits quand existaient des répercussions préopératoires sur les couches externes de la rétine.
La chirurgie des trous maculaires (TM) s’est progressivement améliorée depuis le début des années 1990 et permet aujourd’hui d’obtenir des taux de succès anatomique dépassant couramment 90 %. Le taux de complications de cette chirurgie étant faible, l’enjeu actuel est, certes, d’obtenir une fermeture du trou maculaire, mais surtout de garantir la meilleure fonction visuelle (en termes d’acuité visuelle et de qualité visuelle) postopératoire à nos patients. Ainsi, plusieurs approches chirurgicales, différentes en fonction de la classification et de la taille du trou maculaire, s’offrent à nous pour tenter d’optimiser le résultat fonctionnel tout en maintenant un minimum de complications.
L’indication opératoire d’une membrane epirétinienne est portée après analyse de différents critères et non uniquement en regard de l’acuité visuelle. La gêne ressentie, l’évolutivité, l’ancienneté des troubles et la demande du patient sont également essentielles à la décision chirurgicale. L’OCT, bien qu’indispensable, ne permet pas à lui seul de poser une indication chirurgicale. Les patients présentant des troubles récents, évolutifs, avec une acuité relativement conservée, sont les meilleurs candidats à la chirurgie, à partir du moment où ils en expriment la demande. Environ 80 % des patients présenteront une amélioration significative de leur acuité. La qualité de l’information du patient sur les résultats fonctionnels, l’évolution postopératoire et les complications possibles est essentielle et augmentera globalement la satisfaction postopératoire du patient.
