Revues Générales

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L’arrivée des anti-VEGF en 2006 a révolutionné la prise en charge des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), permettant de réduire de près de 50 % la cécité causée par cette pathologie dans les pays industrialisés [1]. Cependant, la réponse aux traitements peut être très variable d’un patient à l’autre et le pronostic très différent. Ainsi, identifier des éléments prédictifs dès le diagnostic de la maladie et la visite initiale peut permettre de prévoir la réponse au traitement et le pronostic. Plusieurs éléments morphologiques et démographiques ont ainsi été mis en évidence aux travers d’analyses fines de la littérature de ces dernières années.

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Les progrès technologiques ont considérablement amélioré le quotidien des patients diabétiques. Les nouveaux outils de mesure continue du glucose, parfois couplés à la pompe à insuline, permettent un bien meilleur contrôle glycémique, notamment chez les patients diabétiques de type 1. L’ophtalmologiste doit cependant rester très attentif aux changements glycémiques rapides induits par toute modification thérapeutique significative, qui sont une source d’aggravation rapide de la rétinopathie, également chez le diabétique de type 2.
Par ailleurs, de nombreux outils numériques (contenus explicatifs, auto-surveillance visuelle à domicile) permettent de renforcer les liens entre patients et soignants, et d’optimiser l’éducation thérapeutique qui reste au cœur de la prise en charge des patients diabétiques.

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Le PresbyLASIK est un terme générique incluant toutes les stratégies de photoablation qui visent la réhabilitation de la vision de près sans perte de la vision de loin.
Le PresbyLASIK repose sur le principe d’une pseudo-accommodation induite par des profils hyperprolates ou multifocaux qui génèrent des aberrations sphériques (AS), ces AS induisant elles-mêmes une profondeur de champ.
Le PresbyLASIK est proposé par toutes les plateformes de laser Excimer avec des profils d’ablation en perpétuelle évolution.
Trois conditions sont nécessaires pour obtenir de bons résultats avec le PresbyLASIK : réaliser un bilan préopératoire complet, poser les bonnes indications et bien informer les patients. Le PresbyLASIK donne alors de très bons résultats et un taux de satisfaction élevé.

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L’année 2022 a vu, d’une part, la mise en application le 1er avril 2022 de l’avenant 9 à la convention médicale de 2016, marqué notamment par l’augmentation de 10 % de l’avis ponctuel de consultant (APC) et l’assouplissement des règles sur la téléconsultation et la téléexpertise. D’autre part, les textes règlementaires et conventionnels en relation avec les mesures décidées par le gouvernement pour les orthoptistes dans la loi de financement de la Sécurité sociale de 2022 ont été publiés progressivement.
Ce processus n’est pas encore terminé puisqu’il manque encore l’arrêté sur les contre-indications à la primo-prescription entre 16 et 42 ans, un texte sur la formation nécessaire pour pouvoir pratiquer l’adaptation des lentilles de contact et les mesures de nomenclature sur le dépistage de l’amblyopie et des troubles réfractifs chez les jeunes enfants n’entreront en application qu’en juillet 2023. Cependant, des modifications importantes de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des orthoptistes ont eu lieu le 4 novembre 2022, lesquelles permettent de clarifier l’utilisation des cotations orthoptiques en complément des cotations ophtalmologiques dans le travail aidé.

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L’endophtalmie post-IVT est la complication la plus redoutée des praticiens. Une actualisation des bonnes pratiques des IVT par la Société française d’ophtalmologie (SFO) et la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a été publiée en 2020.
En pré-IVT, une antibioprophylaxie par voie locale ou générale n’est pas indiquée.
En per-IVT, la détersion initiale avant la réalisation d’une antisepsie sur une peau sans souillure n’est plus nécessaire. Un temps de contact conjonctival de 90 secondes au moins est nécessaire avec la povidone iodée 5 % en irrigation.
En post-IVT, il n’est pas recommandé d’instiller des antibiotiques par voie locale.

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En raison d’effets secondaires relativement fréquents qui peuvent être sévères et d’une relation effet-dose parfois peu prévisible, les techniques anciennes de coagulation du corps ciliaire étaient jusqu’à peu essentiellement réservées au traitement des glaucomes réfractaires et évolués. Un dispositif utilisant des ultrasons focalisés de haute intensité délivrés par des transducteurs
miniaturisés a été développé ces dernières années afin d’éviter les effets secondaires des méthodes précédentes. Plusieurs essais cliniques successifs ont été réalisés et permettent de mieux préciser la place de cette technologie dans l’arsenal disponible pour la prise en charge des glaucomes.
Une autre application des ultrasons est l’utilisation des propriétés potentielles de perméabilisation des tissus oculaires in vivo et sans altérations de la microstructure des tissus pour favoriser la
pénétration de médicaments vers le segment antérieur ou postérieur. Si cette technologie est encore peu validée dans des études cliniques, le développement de nouvelles stratégies de traitement telles que la thérapie génique pourrait renforcer son intérêt et favoriser son développement futur, avec des applications en pratique courante.

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Les étiologies des uvéites sont dominées, en France, par les maladies systémiques (spondylarthrites et uvéites associées au groupage HLA-B27, sarcoïdose) et les causes infectieuses (herpès virus, toxoplasmose et tuberculose).
Le diagnostic est principalement orienté par les caractéristiques de l’uvéite (latéralité, atteinte anatomoclinique, caractère granulomateux ou hypertensif, sclérite associée…), recueillies par l’ophtalmologiste et les données démographiques du patient. L’interniste intervient principalement pour le diagnostic des uvéites chroniques et/ou du segment postérieur non expliquées par l’examen ophtalmologique, à la recherche d’indices d’interrogatoire et de l’examen physique.
Les examens complémentaires doivent être guidés par les caractéristiques anatomocliniques de l’uvéite et les données extra-ophtalmologiques. Les examens libres, non orientés, n’ont pas d’intérêt.

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Les uvéites induites par les médicaments, y compris les vaccins, sont relativement rares. Elles représentent un groupe hétérogène dans lequel toutes les formes cliniques sont possibles, y compris des formes sévères engageant le pronostic visuel. Le lien de causalité est souvent difficile à établir et passe par un interrogatoire policier. L’utilisation de plus en plus fréquente de thérapies immunomodulatrices dans les maladies néoplasiques, vasculaires ou inflammatoires entraîne une augmentation de la prévalence de ces uvéites.
Il est important de toujours éliminer une iatrogénicité en cas d’uvéite afin d’éviter toute errance diagnostique ou batterie d’examens complémentaires inutiles devant un tableau clinique typique.

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L’observance des patients glaucomateux aux traitements médicaux destinés à abaisser la pression intraoculaire est souvent médiocre, avec dans les études un taux de non-observance ou de mauvaise observance représentant 30 à 50 % des patients traités.
La compréhension des différents facteurs pouvant motiver un patient à prendre son traitement correctement et l’identification des patients à risque de mauvaise observance permettent d’optimiser l’effet du traitement médical du glaucome. Certains de ces facteurs influençant l’observance sont liés aux caractéristiques des traitements et peuvent nous permettre d’optimiser celle-ci : la présence de conservateurs et la tolérance au traitement, le schéma thérapeutique avec le nombre d’instillations quotidiennes nécessaires et la complexité du schéma thérapeutique, et enfin l’existence de molécules présentant un effet rémanent en cas de défauts ponctuels d’observance.
Certains de ces facteurs de risque sont relatifs aux profils des patients peu observants et nous permettent de cibler nos actions : les patients jeunes atteints d’hypertonie oculaire ou de glaucome débutant et asymptomatique, ou chez lesquels le diagnostic vient d’être établi, l’absence de symptomatologie propre de la maladie et les effets secondaires des traitements, ou à l’inverse les glaucomes agoniques avec une perte de confiance du patient.

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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la cause la plus fréquente de cécité dans les pays développés. C’est une maladie multifactorielle avec des facteurs de risque à la fois environnementaux et génétiques. De nombreuses avancées ont permis de mettre en évidence l’existence de multiples gènes impliqués dans la DMLA.
La découverte de plusieurs variants associés à la DMLA a suscité de nombreuses interrogations : existe-t-il une corrélation génotype-phénotype ? y a-t-il un lien entre génétique et réponse au traitement ?
Ces avancées ont permis d’ouvrir la voie à de nouvelles perspectives, tant sur le plan diagnostique que sur le plan clinique et thérapeutique.

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