Revues Générales

Cornée
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Les traitements réfractifs des myopies, astigmatismes et hypermétropies ont des définitions précises, simplement modulées par les caractéristiques anatomiques des yeux du patients. Cela se complique dès qu’il s’agit de compenser une propriété dynamique telle que l’accommodation.
Donner de la profondeur de champ pour compenser la presbytie revient à reprendre chacun des éléments de ce mécanisme complexe et à imaginer une solution pour gérer ce handicap. Il s’agit la plupart du temps d’un compromis. Ces solutions conviennent à certains patients et déçoivent d’autres.
Il est important de bien sélectionner les candidats. L’évaluation de la presbytie ainsi que de son ressenti comporte beaucoup de subjectivité. Les méthodes objectives d’examen de cette gêne à la lecture devront aussi s’adapter aux progrès des techniques chirurgicales.

Rétine
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L’éventualité d’un échec après la 3e IVT d’un anti-VEGF pour traiter la DMLA exsudative est rare.
La persistance du médicament dans l’œil et son affinité pour le VEGF doivent être prises en compte. Dans les cas d’échec, on doit évoquer successivement soit que l’on est en face d’une vasculopathie polypoïdale, ou bien que le VEGF n’est pas ou plus en cause, que l’activité néovasculaire est liée à des facteurs inflammatoires ou enfin qu’il y a une erreur de diagnostic.
Les différentes prises en charge thérapeutiques vont aujourd’hui de l’augmentation de la fréquence des injections au choix d’une autre molécule ayant plus d’affinité pour le VEGF (avec le risque théorique d’expansion des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire due à l’augmentation de la concentration d’anti-VEGF dans l’œil) ou l’utilisation des corticoïdes. Le développement de nouvelles molécules anti-angiogéniques, ainsi que les avancées en pharmacogénomique devraient permettre, dans un avenir plus ou moins proche, un traitement personnalisé avec encore moins d’échecs thérapeutiques.

Infectiologie
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L’infection après Lasik est rare, estimée entre 1 cas sur 1 000 à 10 000. Elle est de mauvais pronostic dans 50 % des cas, pouvant conduire à une greffe de cornée. Elle est le plus souvent à bactéries à Gram+ dans les formes précoces, et à mycobactéries atypiques dans les formes plus tardives. Elle se présente par un ou plusieurs infiltrats focaux. La conduite à tenir a été élaborée par l’ASCRS en 2005. Il faut soulever le volet cornéen, faire des prélèvements bactériologiques et mycosiques, une irrigation par antibiotiques renforcés par de la vancomycine si l’infection est précoce, survenant dans les quinze premiers jours, et par de l’amikacine si l’infection est plus tardive, puis prescrire des collyres fortifiés.

Contactologie
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Le CLAIK (Contact Lens Associated Infiltrative Keratitis) est un nouvel acronyme proposé par Andrew Sacco dans une publication de Contact Lens Spectrum en avril 2011 pour décrire certains infiltrats non infectieux volontiers localisés au centre de la cornée. Ils s’opposent sur ce point aux infiltrats non infectieux tels qu’ils ont été décrits par Sweeney en 2003 et comblent de ce fait une lacune sans sa classification. Selon Sacco, les infiltrats de type CLAIK seraient une pathologie nouvelle apparue vers 2007 et ils seraient plus fréquents avec certaines lentilles en silicone-hydrogel ainsi qu’avec certains produits d’entretien. Leur incidence serait en nette augmentation depuis 2007. Ces affirmations ne sont cependant soutenues par aucune étude statistique valide et elles vont à l’encontre de certains résultats publiés dans la littérature ainsi que des résultats d’une étude rétrospective personnelle.

DMLA
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L’œil ne serait-il pas le miroir de l’alimentation ? Si le rôle de la nutrition semble majeur dans la survenue de la DMLA, il est moins connu pour d’autres segments et pathologies oculaires. Or le rôle du stress oxydatif et de ses facteurs métaboliques (index glycémique et charge glycémique) et nutritionnels (vitamine C notamment) semble important. Bien que les preuves définitives manquent encore pour des nutriments spécifiques, une approche globale de la nutrition est sans doute une voie intéressante. Concernant le glaucome, les données sont complexes et feraient intervenir, selon les stades de la maladie, le rapport oméga 3/oméga 6. Les pathologies du vitré, la rétinopathie diabétique impliquent la glycation et la glyco-oxydation. La symptomatologie de l’œil sec est modulée par les acides gras essentiels. Quant à la rétinite pigmentaire, elle peut être améliorée par la vitamine A et les oméga 3 à forte dose.

Rétine
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L’éventualité d’un échec après la 3e IVT d’un anti-VEGF pour traiter la DMLA exsudative est rare.
La persistance du médicament dans l’œil et son affinité pour le VEGF doivent être prises en compte. Dans les cas d’échec, on doit évoquer successivement soit que l’on est en face d’une vasculopathie polypoïdale, ou bien que le VEGF n’est pas ou plus en cause, que l’activité néovasculaire est liée à des facteurs inflammatoires ou enfin qu’il y a une erreur de diagnostic.
Les différentes prises en charge thérapeutiques vont aujourd’hui de l’augmentation de la fréquence des injections au choix d’une autre molécule ayant plus d’affinité pour le VEGF (avec le risque théorique d’expansion des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire due à l’augmentation de la concentration d’anti-VEGF dans l’œil) ou l’utilisation des corticoïdes. Le développement de nouvelles molécules anti-angiogéniques, ainsi que les avancées en pharmacogénomique devraient permettre, dans un avenir plus ou moins proche, un traitement personnalisé avec encore moins d’échecs thérapeutiques.

Infectiologie
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L’infection après Lasik est rare, estimée entre 1 cas sur 1 000 à 10 000. Elle est de mauvais pronostic dans 50 % des cas, pouvant conduire à une greffe de cornée. Elle est le plus souvent à bactéries à Gram+ dans les formes précoces, et à mycobactéries atypiques dans les formes plus tardives. Elle se présente par un ou plusieurs infiltrats focaux. La conduite à tenir a été élaborée par l’ASCRS en 2005. Il faut soulever le volet cornéen, faire des prélèvements bactériologiques et mycosiques, une irrigation par antibiotiques renforcés par de la vancomycine si l’infection est précoce, survenant dans les quinze premiers jours, et par de l’amikacine si l’infection est plus tardive, puis prescrire des collyres fortifiés.

DMLA
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L’OCT en face est une nouvelle approche d’imagerie en OCT qui permet d’associer le SD-EDI-OCT et l’analyse en SLO confocal. Les images en face (C-scan) sont reconstruites à partir de B-scan en SD-EDI-OCT et vont nous permettre une segmentation dans les divers plans de la rétine, de la choroïde et des néovaisseaux choroïdiens (NVC) dans la DMLA.
Nous avons analysé les OCT en face d’une série de 40 patients consécutifs présentant une DMLA exsudative de type DEP vascularisé. Dans 31 cas sur 40, le trajet hyperréflectif des néovaisseaux est visualisé au sein du DEP-FV, avec troncs et ramifications vasculaires. Le SD-OCT en mode EDI et en face peut montrer des signes directs de néovascularisation choroïdienne au sein du DEP-FV. Ces NVC deviennent visibles pour la première fois en OCT, et sans injection de colorant.

Cataracte
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Interpellés par l’abondance des déchets engendrés par une chirurgie de cataracte, nous avons engagé un travail d’évaluation de leur importance basé sur le Bilan Carbone. Nous rappelons le contexte réglementaire qui s’impose aux établissements de soins.
Notre travail mesurant l’équivalent CO2 généré permet d’obtenir une évaluation de référence pour l’étude d’impact environnemental d’une des activités chirurgicales les plus réalisées en France. Les réflexions des responsables d’établissements, des praticiens et des fournisseurs doivent d’ores et déjà prendre en compte l’écoprotection.

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