Réalités Ophtalmologiques

 : L’évolution des techniques en chirurgie vitréorétinienne permet de faciliter le geste chirurgical et les résultats obtenus en postopératoire. Le développement de colorants vitaux, permettant la “chromovitrectomie”, est devenu un outil quasiment indispensable.
Les colorants les plus utilisés sont le Brilliant Blue, le bleu trypan, l’acétate de triamcinolone et le vert d’infracyanine. Ils nécessitent de respecter des règles d’utilisation, notamment un bon lavage de tout le produit en fin d’intervention, afin de limiter leur potentielle toxicité. Ces colorants devraient continuer à se développer à l’avenir, rendant la chirurgie vitréorétinienne de plus en plus reproduc-tible.

L’œdème cornéen est un signe de gravité des infections oculaires. Il témoigne le plus souvent d’une souffrance de l’endothélium qui ne peut plus assurer sa fonction de pompe et donc la transparence cornéenne, mais il peut également être le signe d’une hypertonie sévère.
Les caractéristiques sémiologiques de l’œdème cornéen peuvent constituer autant d’indices étiologiques : la localisation, l’association à d’autres signes comme la présence de précipités rétrodescemétiques ou une anesthésie cornéenne oriente-ront largement le diagnostic.
Les endothélites et les uvéites antérieures causées par les virus du groupe Herpes sont les situations les plus classiques de survenue d’un œdème cornéen en contexte infectieux, mais d’autres types d’atteinte anatomique causés par d’autres agents pathogènes peuvent s’accompagner d’œdème cornéen.

La consommation des compléments alimentaires reste modérée en France. Cela peut être lié à la culture alimentaire française et à la relation des Français avec l’alimentation : plaisir et partage y ont une place importante, ce qui n’est pas l’image des compléments alimentaires. En outre, les autorités de santé affirment régulièrement qu’une alimentation saine peut être obtenue avec une alimentation normale non supplémentée.
L’analyse du profil des utilisateurs de compléments alimentaires dans des études françaises et étrangères montrent qu’il s’agit de sujets soucieux de leur santé, ayant souvent des comportements plus positifs pour leur santé, mais éventuellement plus anxieux ou ayant une idée négative de leur état de santé. Objectivement, plusieurs études confirment que leurs apports nutritionnels sont meilleurs que ceux des non utilisateurs, et que les compléments alimentaires y contribuent.

L’hématome sous-rétinien de la région maculaire entraîne une baisse brutale de la vision au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Que cette complication fasse découvrir la maladie ou qu’elle survienne chez un patient déjà pris en charge par des injections d’anti-VEGF, le choix de la stratégie thérapeutique va dépendre de la localisation et de l’importance de l’hématome sous-rétinien. La chirurgie de déplacement et de lyse du sang devra être discutée devant tout hématome, et le traitement du néovaisseau causal par injection d’anti-VEGF sera toujours réalisé le plus rapidement pos-sible.

La sarcoïdose est une pathologie inflammatoire granulomateuse systémique d’étiologie inconnue. L’atteinte oculaire survient dans 11 à 83 % des cas. Elle est inaugurale dans 20 % des cas et peut précéder les signes généraux de plusieurs années. L’atteinte oculaire est polymorphe avec des lésions pouvant concerner toutes les structures oculaires ainsi que les annexes ou l’orbite.
L’atteinte la plus fréquente reste l’uvéite antérieure aiguë granulomateuse bilatérale. Les opacités vitréennes en œufs de fourmis ou en collier de perles ainsi que la présence de lésions choriorétiniennes périphériques multiples sont aussi évoca-trices du diagnostic. Cependant, l’atteinte ophtalmologique peut être atypique, rendant le diagnostic difficile surtout si elle n’est pas associée à une atteinte systémique.

Les anti-VEGF sont utilisées lorsqu’une lésion néovasculaire est active, dans le but de freiner la croissance des néovaisseaux et de réduire les phénomènes exsudatifs associés. Les anti-VEGF ont été incriminés dans le développement de l’atrophie choriorétinienne en cas d’administration prolongée.
Plusieurs études récentes ont montré qu’il existerait une association entre l’utilisation des anti-VEGF et la présence ou l’apparition de lésions atrophiques. Cependant, aucune étude prospective randomisée n’a, à ce jour, permis de montrer que la progression de l’atrophie était plus importante chez les patients traités par anti-VEGF par rapport aux patients naïfs de tout traitement. Le risque de développer des lésions atrophiques ne doit donc pas faire renoncer au traitement.

La chirurgie réfractive est une chirurgie en expansion et en perpétuelle évolution. La sécheresse oculaire est le premier effet secondaire de la chirurgie réfractive, tant en fréquence que par l’inconfort qu’elle peut entraîner pour les patients.
Son diagnostic préopératoire, son traitement ainsi que le choix de la technique opératoire sont déterminants pour réduire au mieux sa survenue et ses conséquences en postopératoire. L’information du patient est essentielle.

L’évaluation de l’angle iridocornéen et ses mesures est réalisable par échographie, avec une sonde de 50 MHz ou avec un OCT du segment antérieur. Il convient, toujours, de donner systématiquement des valeurs biométriques sur des coupes axiales : à 10 MHz, la longueur axiale totale et l’épaisseur du cristallin et à 50 MHz, la profondeur de la chambre antérieure et la flèche cristallinienne.
Pour les mesures de l’angle iridocornéen lui-même, on obtient déjà une très bonne idée en mesurant la distance d’ouverture de l’angle (AOD) à l’endroit où l’iris est le plus proche de la jonction cornéosclérale.
On peut également mesurer des surfaces (ARA et TISA), qui semblent apporter (surtout TISA 750) davantage d’informations utiles. Mais l’examen doit également apprécier la morphologie et la situation du corps ciliaire et celle de l’iris. Dans certains cas, il est utile aussi de mesurer l’épaisseur de la racine de l’iris à 750 m de l’éperon scléral.

La pratique de l’électrophysiologie visuelle est du ressort de la surspécialité. Tout ophtalmologue est en revanche régulièrement confronté à la question de savoir quand demander un examen électrophysiologique et ce qu’il est en mesure d’en attendre.
Nous présentons à cet effet un panorama très succinct des examens disponibles et de leurs principes. Nous détaillons ensuite, à l’aide de cas cliniques, cinq situations concrètes et fréquentes dans lesquelles l’électrophysiologie visuelle a une place cruciale.

La stratégie thérapeutique dans la DMLA repose sur les résultats des études pivotales. Il s’agit d’études robustes, à la méthodologie rigoureuse, permettant notamment l’obtention de l’AMM des molécules (études MARINA et ANCHOR pour le ranibizumab et VIEW1-2 pour l’aflibercept).
Ces études diffèrent souvent de la pratique quotidienne appelée real life ou “vie réelle”. Les premières études dites real life avec le ranibizumab ont montré des résultats inférieurs aux études pivotales. Les principales raisons en sont la difficulté de mettre en place aussi rigoureusement le traitement et le suivi des patients. Cela a permis notamment de faire progresser les habitudes pour proposer le meilleur compromis entre la faisabilité et la rigueur du suivi. Nous disposons depuis peu de résultats d’études dites real life également avec l’aflibercept. Ces résultats montrent des données proches, voire équivalentes, à celles des études pivotales. Cet article a pour objectif de présenter la différence entre les études pivotales et de résumer les principales études real life avec le ranibizumab et l’aflibercept dans la DMLA néovasculaire.