Revues Générales

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Le développement de la chirurgie vitréorétinienne en ambulatoire, associé à la prise en charge de patients de plus en plus âgés, modifie actuellement les contraintes périopératoires, tant pour le chirurgien que pour le patient. La quête d’une chirurgie “minimaliste” prend alors du sens, tout particulièrement pour la chirurgie du trou maculaire (TM). La mise en évidence des effets secondaires du pelage de la membrane limitante interne (MLI) sur la fonction visuelle amène à limiter son indication. Il est désormais reconnu que pour les trous maculaires de petit et moyen diamètre (≤ 400 µm), un taux de fermeture > 95 % est obtenu sans dissection de la MLI, et sans positionnement “face vers le sol” mais en évitant le décubitus dorsal.

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L’allergie oculaire est fréquente et peut prendre plusieurs formes cliniques où les réactions allergiques vraies sont soit prépondérantes, soit un facteur d’aggravation. La place du bilan allergologique varie en fonction de la forme clinique.
Dans la conjonctivite saisonnière, le diagnostic est en général aisé et le bilan allergologique ne fait que confirmer l’allergène suspecté à l’interrogatoire.
La conjonctivite perannuelle est parfois de diagnostic clinique plus difficile, le bilan allergologique étant alors un élément clé du diagnostic.
Dans la kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique, la sensibilisation conjonctivale n’est pas le mécanisme principal, mais elle aggrave la maladie. Le bilan allergologique permet de proposer une éviction ou une immunothérapie spécifique qui peut améliorer l’évolution de la maladie.
L’eczéma de contact nécessite souvent un bilan cutané lorsque l’allergène n’est pas évident.
Enfin, certaines conjonctivites chroniques liées à un syndrome sec ou à une blépharite comme la rosacée oculaire peuvent prendre l’apparence d’une conjonctivite allergique et inversement. Le bilan allergologique est alors un élément important du diagnostic.
Le bilan allergologique occupe une place souvent importante dans la prise en charge des conjonctivites allergiques et de certains diagnostics différentiels non allergiques.

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La prise en charge de l’œil sec est de plus en plus standardisée, et un rapport international, récemment mis à disposition de tous les ophtalmologistes, confirme cette tendance. La phase diagnostique suit logiquement les étapes de l’interrogatoire, de l’observation sans lampe à fente, puis avec elle, d’abord en lumière blanche puis en lumière bleue après instillation de fluorescéine. L’analyse des paupières est en général réalisée en dernier, pour ne pas influencer celle du film lacrymal. L’examen clinique peut être utilement complété par des examens paracliniques, qui facilitent l’analyse objective, comme pour les glandes de Meibomius par exemple. La stratégie thérapeutique est elle aussi de plus en plus rationalisée, et surtout basée sur les résultats de l’analyse sémiologique. En effet, les collyres sont de plus en plus techniques et visent à compenser un ou plusieurs des mécanismes pathogéniques identifiés chez le patient en question.
En cas d’échappement aux traitements classiques, les immunomodulateurs trouvent une bonne indication.

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Une baisse d’acuité à fond d’œil normal, une pâleur ou un œdème papillaire sont habituellement rencontrés dans une neuropathie optique. Après avoir éliminé toutes les causes optiques de baisse d’acuité, c’est l’atteinte rétinienne peu ou pas symptomatique qui constitue le diagnostic différentiel le plus difficile avec une neuropathie optique. En cas de présentation atypique, avant d’évoquer une neuropathie optique, la normalité du fond d’œil doit faire éliminer une maladie de Stargardt débutante ou un albinisme fruste par un OCT maculaire.
A contrario, une anomalie papillaire peut accompagner d’autres pathologies. La pâleur papillaire peut se rencontrer dans une dystrophie des cônes, une rétinite pigmentaire sans pigments ou une occlusion de l’artère centrale ancienne, l’électrorétinogramme redresse alors le diagnostic. L’œdème papillaire accompagne certaines pathologies rétiniennes : une rétinopathie hypertensive, une occlusion veineuse rétinienne ou une uvéite postérieure. Une tension artérielle élevée et la présence de signes associés (hémorragies en flammèches, signes inflammatoires dans le vitré) doivent faire penser à une cause rétinienne.

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Si les résultats réfractifs obtenus en chirurgie réfractive sont extrêmement fiables, il apparaît que la principale cause d’insatisfaction des patients opérés par laser est liée à la survenue d’un syndrome sec postopératoire. Le principal facteur de risque de décompensation d’un syndrome postopératoire invalidant est l’existence d’un syndrome sec préopératoire.
L’analyse du film lacrymal avant chirurgie réfractive s’est longtemps limitée à la réalisation de tests non spécifiques (BUT, Schirmer…). L’avènement de nouveaux outils de diagnostic, et en particulier ceux orientés vers l’analyse du DGM, ont permis de mieux appréhender l’exploration de la surface oculaire et d’aller plus loin dans la recherche de l’étiologie du dysfonctionnement de la surface oculaire.
Une meilleure exploration combinée à une thérapeutique adaptée et ciblée favorisera la satisfaction des patients opérés de chirurgie réfractive.

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L’orthokératologie (OK) est le remodelage temporaire de l’épithélium cornéen par la pose d’une lentille de géométrie spéciale combinant, dans les zones que l’on veut remanier, des forces d’aspiration (pression négative) et de pression positive, paupières fermées pendant au moins 6 heures, permettant de s’affranchir tout au long de la journée de tout moyen de correction optique. Elle s’adressait traditionnellement aux myopes en alternative à la chirurgie réfractive, mais les indications ont évolué depuis quelques années, en particulier depuis la constatation d’un effet freinateur de l’évolution de la longueur axiale, ce qui en fait la méthode de choix pour limiter la progression myopique de l’enfant et de l’adolescent.
Les astigmates et les hypermétropes peuvent également être équipés dans certaines limites, ainsi que certains presbytes et quelques formes de kératocônes frustes.
L’OK vient en complément de la chirurgie réfractive surtout dans les cas de cornée à risque (pachymétrie insuffisante, asymétrie) ou de résultat incomplet sans possibilité ou volonté de reprise, et est un moyen d’étendre les indications du port de lentilles en cas d’inconfort ou d’impossibilité du port journalier.

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L’association d’une cataracte à une petite pupille est assez fréquente. Elle augmente la difficulté opératoire et le risque de complications. Les causes ont évolué avec la moindre utilisation des collyres myotiques. Pour faciliter l’intervention, la pupille doit être agrandie et maintenue à un diamètre suffisant par des moyens pharmacologiques ou mécaniques. Les spécificités liées à la cause doivent être considérées (flacidité irienne, subluxation, adhérences iridocristalliniennes…).

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Les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) sont une cause fréquente de baisse d’acuité visuelle. Le pronostic anatomo-fonctionnel se fait sur la survenue de deux principales complications : l’œdème maculaire et/ou le développement d’une ischémie rétinienne. Le développement de l’OCT-angiographie a permis, en séparant les plexus capillaires rétiniens superficiels et profonds, de mieux comprendre les remodelages vasculaires secondaires aux OVR. Des anomalies microvasculaires maculaires ont été décrites en OCT-A dans cette pathologie et pourraient même être le reflet de l’état rétinien périphérique. Cependant, cette technique très prometteuse nécessite encore des améliorations dans la segmentation et la résolution avant de pouvoir remplacer l’angiographie.

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À l’heure actuelle, la chirurgie de la cataracte a deux finalités : améliorer la performance visuelle en restaurant la transparence des milieux mais également optimiser le résultat pour le patient en limitant le plus possible le recours à une correction optique complémentaire. Dans cette perspective, la correction de l’astigmatisme cornéen s’avère primordiale quel que soit le type d’implantation envisagée, monofocale ou multifocale.
Plusieurs études [1,2] réalisées chez des patients pseudophaques avec un faible astigmatisme postopératoire (0.5 à 0.75 D) ont montré que la correction complète donnait de meilleures performances de lecture et une meilleure acuité visuelle par rapport à la correction en équivalent sphérique.
Cet article résume les points clés à retenir et à appliquer pour réussir la correction de l’astigmatisme en chirurgie de la cataracte.

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Les deux facteurs de risque principaux d’avoir des lésions dégénératives importantes au fond d’œil chez un patient myope fort sont l’âge et la longueur axiale.
Au fur et à mesure que la myopie augmente, on voit apparaître un aspect en mosaïque du fond d’œil puis une atrophie péripapillaire ainsi qu’une atrophie diffuse. Des ruptures de la membrane de Bruch peuvent survenir à ce stade.
Vers la quarantaine, l’apparition d’un staphylome correspond à un tournant de l’évolution. Les ruptures de la membrane de Bruch ou l’atrophie diffuse peuvent faire place à des patchs d’atrophie géographique qui vont progressivement grandir, fusionner et prendre le point de fixation à un stade extrême. Les néovaisseaux choroïdiens, une macula bombée avec un décollement séreux rétinien ou un fovéoschisis peuvent venir compliquer le tableau mais ne sont pas obligatoires.

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