En 20 ans, la correction de la presbytie a beaucoup évolué, que ce soit grâce aux lentilles de contact souples, rigides, hybrides ou sclérales, ou grâce à la chirurgie réfractive. Nous disposons aujourd’hui d’un grand nombre de lentilles multifocales de profils différents, tous originaux. Il est important de les connaître afin de choisir sa première lentille.
En préambule
47 % des porteurs de lunettes sont astigmates [1] et, en France, 26 % des porteurs de lentilles consultant en cabinet sont équipés en lentilles toriques journalières à renouvellement fréquent [2]. Qui corriger et que peut-on proposer ?
La demande de prise en charge émanant de patients presbytes est de plus en plus forte en France : l’âge moyen de la population augmente et on dénombre environ 600 000 presbytes supplémentaires chaque année, soit plus de l’équivalent de la population lyonnaise. Pourtant, seules 21 % des prescriptions en lentilles souples sont dédiées à l’équipement des presbytes [1].
Cette sous-représentation peut s’expliquer par le fait que les lentilles multifocales sont souvent méconnues ou perçues comme complexes à adapter. La fragilité de la surface oculaire à l’âge d’un équipement en lentilles progressives peut en effet faire craindre un taux d’échec plus important. Il est donc essentiel de poser la bonne indication quant au choix du matériau pour cette catégorie de patients.
En préambule, quelques informations à méditer…
>>> 47 % des porteurs de lunettes ont un astigmatisme cliniquement significatif sur au moins un œil [1].
MAIS
>>> 75 % des adaptateurs prescrivent des lentilles de contact avec “un équivalent sphérique”2
>>> 50 % des astigmates sont asthénopiques si l’astigmatisme n’est pas
corrigé [2].
>>> 65 % des abandonnistes ont un cylindre de 0,75 ou plus non corrigé sur un œil [3].
Le chalazion est une pathologie fréquente et généralement considérée par la plupart des ophtalmologistes comme bénigne et sans intérêt. C’est souvent la première chirurgie confiée à l’interne débutant.
La meibographie est une technique d’imagerie qui permet d’analyser in vivo l’anatomie des glandes de Meibomius. L’analyse systématique des chalazions à la phase aiguë ou après le traitement médical classique permet de constater qu’une quantité importante de patients présentent déjà une atrophie meibomienne sévère au décours de l’épisode de chalazion. Le chalazion doit donc être considéré comme un signe d’alerte conduisant à un bilan meibographique complet.
La sécheresse oculaire est un motif extrêmement fréquent de consultation. Bien que son diagnostic soit essentiellement clinique, plusieurs méthodes d’imagerie permettent de mieux
comprendre les mécanismes physiopathologiques mis en jeu et d’instaurer un suivi objectif.
Les photographies à la lampe à fente sont largement répandues, simples et très utiles en pratique courante. Une analyse fonctionnelle des différentes couches du film lacrymal est possible par
l’intermédiaire de l’interférométrie, de la meibographie, de la hauteur du ménisque lacrymal et du NIBUT. La microcopie confocale in vivo et la tomographie par cohérence optique permettent une
observation morphologique aux échelons tissulaire et cellulaire.
La pratique quotidienne de l’ophtalmologiste comprend aussi l’examen de l’enfant, dès la prime enfance ! Le praticien se trouve parfois peu préparé à recevoir le petit, envoyé par le pédiatre ou simplement accompagné par les parents inquiets. Voici quelques conseils et un résumé succinct de pratiques quotidiennes afin de dépister et prendre en charge nos jeunes patients.
À partir de quelques questions de base – quand, comment, pourquoi, quelle correction ? –, nous avons identifié 10 éléments qui sont constants dans la pratique de l’ophtalmologie pédiatrique et que nous utilisons comme support de notre activité courante en cabinet libéral et en clinique. La priorité est donnée aux enfants qui présentent des facteurs de risque et/ou des signes de trouble visuel, ainsi qu’aux enfants envoyés par l’école ou le pédiatre. Il est important à notre avis de les mettre à l’aise et de s’armer d’une bonne dose de patience !
Il faut considérer la réfraction objective aussi bien que la réfraction subjective, quand cela est
possible, et prescrire la correction la plus adaptée en présence de troubles sensimoteurs ou en
présence d’une simple amétropie. Il est aussi important de s’assurer que la correction est montée sur un équipement adapté.
Dans les neuropathies optiques, l’étude des densités capillaires maculaires superficielles permet d’orienter la localisation de la neuropathie optique antérograde ou rétrograde. Si la diminution des densités capillaires superficielles est superposable à la perte en cellules ganglionnaires et en fibres nerveuses rétiniennes, son importance est dépendante de la localisation de la neuropathie.
Le pelage de la membrane limitante interne (MLI) est une étape essentielle de la chirurgie du trou maculaire. Même s’il est réalisé à la perfection, ce geste n’est pas sans conséquence anatomique et fonctionnelle sur la rétine. Un pelage de la MLI doit être réalisé pour les trous maculaires de plus de 400 µm et la technique du volet inversé envisagée pour les trous maculaires à risques en première intention (> 650 µm, post-traumatique, myopie forte).
À l’opposé, les petits trous maculaires (< 250 µm) récents avec traction vitréomaculaire associée sont de parfaits candidats à une chirurgie sans pelage.
Les lésions de la rétinopathie diabétique (RD) visibles au fond d’œil ou à l’aide des rétinographies sont des signes indirects de l’ischémie rétinienne. L’angiographie à la fluorescéine permet de visualiser ces zones d’ischémie, et la corrélation entre les lésions élémentaires de la RD vues sur les rétinographies et la non-perfusion sous-jacente est bien établie, en absence de traitement. En revanche, il existe une discordance entre ces lésions et la non-perfusion sous traitement anti-VEGF.
L’OCT-A confirme cette discordance et facilite l’évaluation des zones de non-perfusion en s’affranchissant des diffusions et en autorisant la visualisation précise des capillaires rétiniens.
