Réalités Ophtalmologiques

L’Hôpital Fondation Rothschild s’est équipé, depuis février 2020, d’un cube opératoire et, depuis février 2021, de colonnes d’air ultramobiles pour la réalisation d’injections intravitréennes (IVT). Fort d’une expérience de près de 2 500 chirurgies de la cataracte pour plus d’une vingtaine d’opérateurs différents, on note une sécurité similaire avec une anxiété moindre du point de vue des patients. Un circuit ultra-court a été mis en place, dans lequel le patient ne se change pas en tenue de bloc et n’est présent à l’hôpital que quelques dizaines de minutes. Aucune endophtalmie n’a été déclarée depuis l’installation. Depuis la mise en place des colonnes d’air ultramobiles, 13 500 injections ont été réalisées avec la même sécurité et la même facilité d’installation.
Ces choix ont été faits d’un point de vue financier et pratique, car la mise en place de ce cube opératoire et de ces tables a permis d’agrandir le bloc et les salles blanches d’IVT pour un coût moindre.

Le Navilas est un laser de nouvelle génération qui offre la possibilité de planifier à l’avance la localisation des impacts laser que l’on souhaite effectuer et, ainsi, d’augmenter la précision des traitements maculaires et périphériques. Il a été montré que les séances de photocoagulation panrétinienne utilisant cette technologie sont plus rapides et moins douloureuses pour le patient qu’avec un laser multispot classique.
Le Navilas est très adapté pour le traitement des pathologies maculaires. Il permet également la réalisation de laser en mode subliminal, pouvant être utile dans la prise en charge des choriorétinopathies séreuses centrales et des œdèmes maculaires. Le laser Navilas est donc une très bonne alternative aux appareils traditionnels.

L’essor des anti-VEGF a relégué la photothérapie dynamique (PDT) à la 2e voire 3e intention dans le traitement des néovaisseaux maculaires. Cependant, de nombreuses études ont montré son efficacité sur la néovascularisation et sur l’exsudation. Elle garde actuellement une place dans le traitement des néovaisseaux maculaires en cas de contre-indication aux injections intravitréennes d’anti-VEGF (DMLA, myopie forte…), de la CRSC et en oncologie oculaire (hémangiome choroïdien, ostéome choroïdien, nævus symptomatique…). Nous réalisons une cinquantaine de PDT par an aux centres Explore Vision Paris et Rueil-Malmaison dans ces indications.
Par ailleurs, la pénurie mondiale de vertéporfine a été à l’origine de difficultés thérapeutiques pour certains de nos patients, montrant bien l’importance de la PDT dans notre arsenal thérapeutique du fait de l’absence d’alternative dans certains cas. Nous attendons ainsi, début 2022, le retour à la normale de l’approvisionnement en vertéporfine.
La pandémie de COVID-19 a également mis en évidence la nécessité d’un traitement plus pérenne, notamment pour les patients pour qui les déplacements sont peu ou pas possibles. Ainsi, il nous paraît important de garder cet outil thérapeutique en tête, de connaître ses indications et de continuer à se former à cette technique pour en maîtriser la réalisation.

L’implant Carlevale FIL-SSF est un nouveau venu dans l’arsenal thérapeutique pour corriger l’aphaquie en absence de support capsulaire. Par rapport aux autres options disponibles (fixation sclérale sans suture d’un implant 3 pièces ou fixation à la face postérieure de l’iris d’un implant iris-claw), cet implant présente l’avantage d’avoir été dessiné et créé pour cette indication avec un système d’auto-ancrage.
L’étude d’une littérature en très nette augmentation depuis l’apparition de cet implant (25 articles à ce jour dont 19 en 2021) met en évidence des résultats très satisfaisants au cours de la première année avec une bonne sécurité et l’absence de complications secondaires graves. Cependant, d’autres études sont nécessaires avec un plus grand recul avant de recommander l’implant Carlevale FIL-SSF comme la solution idéale de la correction de l’aphaquie sans support capsulaire.

La Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine a pour mission de vous tenir au courant des dernières nouveautés en recherche médicale mais aussi chirurgicales, d’imagerie, technologiques ou de conditions d’exercice. Ce numéro est particulièrement riche en innovations, présentées par des ophtalmologistes qui les utilisent pour en donner la meilleure description. Cela devrait permettre à chacun de nous de décider si nous avons besoin de ces innovations et, si oui, pour quel patient et dans quelles conditions.

Le développement des systèmes multispots (ou multipoints) permettant la délivrance d’une salve d’impacts quasiment en même temps a véritablement révolutionné la photocoagulation en la rendant plus sécurisée et plus simple. Le laser monospot/monopoint est en effet associé à un certain nombre d’effets indésirables et peut également être douloureux.
En association à cette nouvelle modalité, des innovations sont actuellement disponibles, comme le laser micropulsé qui délivre un train d’impulsions de très courte durée, estimée en microsecondes. Ce nouveau mode d’émission laser sauvegarde les tissus rétiniens et évite la formation de cicatrices. Par ailleurs, le laser avec système de navigation rétinienne intégré permet de réaliser un traitement laser planifié et guidé par des photographies du fond d’œil ou des images importées. Le laser multispot a eu un effet positif significatif sur la pratique de la photocoagulation et la prise en charge des maladies rétiniennes.

L’abord choroïdien pourrait devenir rapidement un nouvel espace thérapeutique utilisé en pratique clinique. Les injections suprachoroïdiennes présentent l’avantage de cibler le segment postérieur de l’œil, tout en minimisant l’exposition de la chambre antérieure et du cristallin, et permettraient une durée d’action prolongée pour les suspensions de petites molécules injectées.
Plusieurs essais cliniques sont en cours pour évaluer l’administration par voie suprachoroïdienne d’agents thérapeutiques, tels que les corticostéroïdes dans l’œdème maculaire ou la thérapie génique pour la DMLA néovasculaire. La technique d’injection suprachoroïdienne est simplifiée grâce au développement de micro-injecteurs avec micro-aiguille et peut se réaliser en ambulatoire.

En dépit de l’augmentation de l’incidence et de la prévalence des cancers depuis ces dernières décennies, les métastases choroïdiennes restent des tumeurs rares dans la pratique clinique de l’ophtalmologiste. L’imagerie multimodale a une place prépondérante dans leur diagnostic et la biopsie choroïdienne reste un geste de dernier recours.
Deux situations distinctes sont possibles : soit le patient est connu pour une maladie cancéreuse en cours de surveillance ou de traitement, soit ce n’est pas le cas. Dans la première situation, on s’attachera à éliminer une néoplasie choroïdienne primitive tandis que, dans la deuxième, il faudra rechercher une tumeur primitive non oculaire par un bilan d’extension global.
Concernant le traitement, celui-ci reste l’apanage de centres experts qui doivent statuer sur la meilleure option thérapeutique à proposer à ces patients fragiles en réunion de concertation pluridisciplinaire, qu’il s’agisse de thérapies innovantes (thérapies ciblées, immunothérapie) ou de traitements plus conventionnels comme la radiothérapie.

L’épithéliopathie en plaques (EEP) et la choroïdite serpigineuse (CS) font partie des syndromes des taches blanches du fond d’œil idiopathiques de type placoïde. Ces deux importantes entités oculaires spécifiques présentent quelques similitudes et de nombreux caractères distinctifs cliniques et en imagerie multimodale. Un diagnostic de certitude s’impose compte tenu des implications pour le traitement, la surveillance et le pronostic.
Enfin, l’EEP et la CS doivent être clairement différenciées des autres syndromes des taches blanches du fond d’œil et il ne faut pas méconnaître une tuberculose, une syphilis ou encore un lymphome
vitréo-rétinien.

Le syndrome d’effusion uvéale est une cause rare de décollement choroïdien associé à un décollement séreux rétinien. Il est lié à des phénomènes de transsudation à partir de la choriocapillaire. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination qui ne doit pas être confondu avec une étiologie inflammatoire ou tumorale de décollement choroïdien, ou encore de décollement de rétine rhegmatogène. L’élimination de ces diagnostics différentiels est importante car le traitement, chirurgical et difficile, ne repose pas sur la vitrectomie mais sur des techniques de chirurgie sclérale spécifique.