Réalités Ophtalmologiques

La rétinopathie diabétique proliférante est une microangiopathie qui peut se compliquer d’un décollement de rétine tractionnel. Lorsque ce décollement de rétine atteint la macula, il constitue une indication à la chirurgie qui consiste à effectuer une vitrectomie.
La viscodissection est une technique chirurgicale principalement utilisée chez les patients atteints de décollement de rétine tractionnel diabétique qui touche le centre maculaire. Elle permet d’augmenter la séparation entre la prolifération fibrovasculaire et la rétine et d’offrir au chirurgien ophtalmologiste un gain de temps sur la dissection de la prolifération fibrovasculaire épirétinienne.

La macula bombée (MB) a été décrite en 2008 grâce à l’OCT, initialement chez des patients atteints de myopie pathologique. Depuis quelques années, des anomalies de courbure au niveau maculaire, similaires aux maculas bombées, ont été aussi rapportées chez des patient emmétropes et hypermétropes. Parle-t-on de la même pathologie, avec les mêmes complications, ou de deux entités distinctes dont l’analogie serait uniquement anatomique sur l’imagerie OCT ?

La rétinopathie et la maculopathie radiques compliquent toute exposition de la rétine à des radiations ionisantes. L’atteinte vasculaire, qui est occlusive et progressive, survient en général au cours des deux premières années. Le diagnostic est clinique mais les examens complémentaires (angiographie à la fluorescéine, OCT-A, OCT) permettent de détecter des lésions précoces.
Le traitement de la rétinopathie radique repose sur la photocoagulation laser des zones d’ischémie rétinienne. Celui de l’œdème maculaire radique repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticostéroïdes, ainsi que sur le laser focal.
Le défi est actuellement de tenter de prévenir la survenue de la rétinopathie radique (fractionnement des doses, injections d’anti-VEGF précoces).

Bien que la drépanocytose constitue la maladie génétique la plus répandue dans le monde, il n’existe pas de recommandations sur le rythme de surveillance ophtalmologique des patients et sur les modalités d’examens à réaliser.
L’imagerie ultra-grand champ, qu’il s’agisse de rétinographies en couleur ou d’angiographie à la fluorescéine, a prouvé sa supériorité sur l’imagerie traditionnelle pour la détection d’un plus grand nombre de lésions vasculaires périphériques et facilite le suivi des patients.
L’OCT-angiographie montre une diminution des densités capillaires centrales prédominant dans le complexe vasculaire profond corrélée à un amincissement rétinien mesuré en OCT et elle peut s’avérer utile chez les patients jeunes chez lesquels l’atteinte centrale est susceptible de précéder la rétinopathie périphérique.

Les consensus d’experts pour la prise en charge de l’hémorragie maculaire (HM) secondaire à une dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative (DMLAe) reconnaissent un manque de preuves scientifiques et ne fournissent pas de recommandations claires pour la prise en charge des HM. L’objectif de l’étude française STAR était de comparer l’efficacité et la sûreté de la prise en charge de l’HM par vitrectomie chirurgicale par la pars plana (chirurgie ; c’est-à-dire VPP, injection de r-tPA sous-rétinienne et tamponnement par gaz SF6 dilué à 20 %) par rapport au déplacement pneumatique (DP, c’est-à-dire injection intravitréenne de r-tPA et gaz pur SF6), combinée à des injections intravitréennes (IVT) d’anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) ajoutées à chaque bras.
Dans cette étude, les HM traitées par chirurgie ne semblent pas présenter de gain visuel supérieur ni de bénéfice supplémentaire par rapport à un DP. Les deux stratégies de traitement sont efficaces et sûres pour la prise en charge de l’HM.

L’année 2022 restera comme une année charnière pour le traitement de la DMLA atrophique. Plusieurs études concurrentes et simultanées semblent confirmer qu’il y aurait un espoir de ralentissement médicamenteux de l’évolution inexorable de la forme sèche de la DMLA : l’atrophie géographique.
D’autres voies de recherche plus simples que les IVT mensuelles pour les patients semblent aussi envoyer des signaux positifs. Les patients qui ont des formes intermédiaires de DMLA sèche doivent donc absolument être suivis en ophtalmologie car lorsque les traitements freinateurs seront disponibles, c’est dès le début de l’atrophie qu’ils seront le plus efficaces.
La prise en charge en basse vision est par ailleurs indispensable pour tous les patients symptomatiques.

Encore une belle année pour la Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine (RFSR) qui a réussi sa mission de nous informer des dernières nouveautés en matière de recherche et d’innovations médicales, chirurgicales, technologiques, d’imagerie ou de conditions d’exercice !

Les uvéites postérieures non infectieuses nécessitent un traitement systémique qui comprend en première intention une corticothérapie. En cas de corticodépendance, un traitement immunosuppresseur est envisagé. En cas d’inefficacité, une biothérapie est envisagée, principalement les anti-TNF. Dans la maladie de Behçet ou les vascularites sévères engageant le pronostic visuel, les anti-TNF sont introduits d’emblée. Le tocilizumab est très efficace pour les œdèmes maculaires inflammatoires réfractaires.

Les endophtalmies dans la chirurgie rétinovitréenne représentent une importante proportion des endophtalmies toutes chirurgies confondues.
Afin de minimiser le risque d’endophtalmie, et ce d’autant plus dans les chirurgies où ce risque est majoré telles que les chirurgies maculaires, il faudra veiller à préparer avec soin les voies d’abord, qui sont également les voies d’entrée potentielles des germes dans la cavité vitréenne.
Enfin, si l’intérêt d’une antibioprophylaxie n’a pas été démontré dans les chirurgies rétinovitréennes, l’injection intracamérulaire de céfuroxime est recommandée dans les chirurgies combinées.
En l’absence de recommandations établies, la rédaction d’un consensus professionnel sur la prophylaxie de l’endophtalmie dans la chirurgie rétinovitréenne sera prochainement proposée au sein de la SFO.

La thérapie génique a prouvé son intérêt en ophtalmologie suite à l’AMM du voretigène néparvovec pour les patients atteints d’une amaurose congénitale de Leber liée à une mutation du gène RPE65. Mais d’autres mutations génétiques sont actuellement ciblées par cette approche thérapeutique dans le cadre d’essais cliniques de phase I, II ou III conduits à travers la planète.
Au vu de ces avancées, il n’est désormais plus possible de ne pas envisager une recherche de mutation génétique pour tout patient porteur de dystrophie rétinienne. Cette recherche doit en effet permettre de formuler des conseils génétiques pour le patient et sa descendance mais aussi de proposer dès aujourd’hui un traitement validé (ou un essai clinique) ou demain d’autres traitements validés, et ce le plus tôt possible au cours du processus dégénératif rétinien.