Réalités Ophtalmologiques

Il existe une forte comorbidité entre pathologies rétiniennes et glaucomes (ou hypertonies oculaires). On distingue en premier lieu les hypertonies iatrogènes liées à l’utilisation de corticostéroïdes (topiques ou en injection intraoculaire), l’injection intraoculaire de gaz ou de produits pharmacologiques (anti-VEGF, silicone). Ces élévations pressionnelles doivent être prises en charge d’autant plus précocement qu’il existe une atteinte structurelle préalable du nerf optique. La trabéculoplastie sélective au laser est aujourd’hui une alternative thérapeutique de choix pour le traitement des hypertonies modérées, notamment celles cortico-induites. Les éclipses visuelles rencontrées au décours d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ne présentent pas de risque particulier en l’absence d’une atteinte glaucomateuse associée. Le cas échéant, l’instillation de collyres hypotonisants deux heures avant l’IVT est recommandée.
La coexistence d’une pathologie rétinienne et d’une atteinte glaucomateuse doit inciter à davantage de prudence, notamment en cas de chirurgie avec pelage de membrane épirétinienne ou de la limitante interne, ces gestes pouvant aggraver significativement l’atteinte campimétrique du patient en postopératoire.

Une patiente de 25 ans nous est adressée pour baisse d’acuité visuelle brutale lors d’un accouchement déclenché par voie basse pour prééclampsie, survenue il y a deux jours, à 41 semaines d’aménorrhée. Elle ne présente pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux, est primipare et primigeste. La grossesse a été compliquée d’une hypertension artérielle gravidique traitée et équilibrée.

Les télescopes implantables procurent un gain en acuité visuelle et un bénéfice en termes de qualité de vie chez les patients atteints de DMLA atrophique évoluée, comme l’attestent les résultats de plusieurs études internationales et notre étude française. La procédure chirurgicale reste délicate, mais l’implant de seconde génération semble mieux toléré que son prédécesseur sur le plan cornéen. La principale complication dans notre série est la perte partielle de visibilité du fond d’œil périphérique. Son utilisation en vision monoculaire nécessite un véritable apprentissage sur une période longue de plusieurs mois, qui doit être bien comprise et acceptée par le patient et qui rend obligatoire une sélection rigoureuse de celui-ci sur le plan anatomique, fonctionnel et psychologique. Il représente une proposition thérapeutique encore marginale pour une population de patients motivés et actifs, en bonne santé générale. Cette population est sans doute amenée à grandir dans les pays développés.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge de type atrophique (DMLA-A) n’a pas encore de traitement approuvé en Europe. L’inhibition de la cascade du complément C3-C5 est actuellement la voie la plus prometteuse pour ralentir la progression de l’atrophie rétinienne. En 2023, deux produits injectables par voie intravitréenne (Syfovre®, du laboratoire Apellis, et Izervay®, du laboratoire Atellas) ont été autorisés par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis. En attendant un traitement disponible en Europe, la prise en charge de la DMLA atrophique repose sur les associations de patients, les soins médicaux, l’aide optique, la rééducation orthoptique pour la basse vision et le soutien psychologique.

L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 (DT2) s’est étoffé cette dernière décennie de deux nouvelles classes : les agonistes du récepteur du GLP1 (GLP1) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2). Si les GLP1 ont été associés à une augmentation du risque de rétinopathie diabétique principalement en lien avec la baisse glycémique rapide et profonde induite par cette classe thérapeutique, les iSGLT2 ont plutôt démontré des effets prometteurs sur l’incidence de la RD, sa progression, l’œdème maculaire diabétique et d’autres maladies oculaires. Néanmoins, ils ont été associés à un risque accru d’occlusion veineuse rétinienne chez le patient âgé à la fonction rénale altérée et les GLP1 à celui de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë. Ces données restent à confirmer, mais doivent inciter à la prudence dans les populations à risque sans occulter le remarquable bénéfice de ces traitements dans la prise en charge du DT2 et des comorbidités associées (excès pondéral, hypertension artérielle, apnée du sommeil…).

Ramin Tadayoni nous a quittés le 19 avril 2024. Il avait été l’instigateur de la revue du CFSR, il en rédigeait le programme et l’éditorial depuis l’origine.
Il avait à cœur d’informer le monde de l’ophtalmologie des dernières innovations et d’anticiper, comme il savait si bien le faire, les progrès de la pensée ophtalmologique, en mettant en rapport les résultats les plus récents de la recherche avec leurs possibles applications en pratique clinique. Au nom du CFSR, nous avons accepté la difficile tâche de succéder à Ramin pour continuer son travail.

L’occlusion de l’artère centrale de la rétinienne (OACR) entraîne une ischémie rétinienne pouvant provoquer une perte de la vision sévère et irréversible. Il s’agit est d’une urgence ophtalmologique qui peut être considérée comme l’équivalent rétinien de l’accident vasculaire cérébral. Bien que plusieurs cibles thérapeutiques aient été étudiées, l’OACR reste rarement curable en pratique clinique.
Dans cet article, nous passons en revue les cascades pathophysiologiques impliquées dans la mort cellulaire lors d’une OACR, ainsi que les stratégies thérapeutiques visant à cibler ces événements. Il n’existe aucun traitement consensuel dans l’OACR. La littérature actuelle suggère que le traitement par tPA peut être efficace. Des essais cliniques randomisés sont en cours et devraient bientôt contribuer à mieux définir la prise en charge de l’OACR. Une implication multidisciplinaire et des algorithmes de traitement modernes devraient être systématiquement appliqués pour les patients atteints d’OACR.

L’imagerie rétro-mode permet l’obtention d’une imagerie pseudo-tridimensionnelle du fond d’œil. Cette imagerie a été étudiée dans plusieurs maladies dégénératives, vasculaires, inflammatoires et toxiques de la rétine et de la choroïde. Son intérêt clinique reste limité, puisqu’elle n’est pas nécessaire pour le diagnostic ou la prise en charge des maladies rétiniennes. Elle jouerait un rôle potentiel dans la délimitation précise de l’extension de l’atrophie rétinienne dans les maladies dégénératives et toxiques. Elle peut être aussi utilisée en complément des autres modalités d’imagerie pour une caractérisation plus précise des différentes lésions rétiniennes.

Les vascularites rétiniennes (VR) englobent un large panorama de situations cliniques, de la petite vascularite rétinienne périphérique asymptomatique à l’ischémie rétinienne étendue effroyable entraînant une perte visuelle définitive. La VR est le plus souvent liée à une uvéite intermédiaire ou postérieure, mais elle peut aussi être d’origine iatrogène. Dans les années 1990, l’apparition du traitement anti-TNFα a été une révolution thérapeutique dans la gestion et le pronostic des VR. Les anti-TNFα ont démontré une efficacité très importante dans les uvéites postérieures sur maladie de Behçet avec une réduction de 91 % de la VR dès la première année et une amélioration de l’acuité visuelle, chez des patients qui avaient auparavant un haut risque de cécité [1]. Actuellement, les VR sont revenues sur le devant de la scène à la suite de l’augmentation de l’incidence des neurorétinopathie aiguës maculaire (AMN) lors de l’épidémie de Covid-19 et devant les précautions d’emploi nécessaires de certains médicaments notamment contre la DMLA.

Après une longue période d’incubation liée à des contraintes technologiques, l’imagerie à haute résolution de la rétine, dite aussi à haute précision, est devenue plus robuste et les indications médicales se développent dans différentes directions. Des systèmes novateurs sont en préparation par différents industriels, en particulier français. la tendance est au développement de systèmes multi­fonction, associant par exemple imagerie conventionnelle et à haute résolution, ou des systèmes permettant plusieurs modalités de haute prévision. Le CIC Vision a été pionnier dans le développement de ces systèmes à l’échelle mondiale. Ceci témoigne du rôle important de la collaboration entre physiciens et médecins dès les stades de conception pour la réussite de ce transfert de technologie. La définition claire de l’amélioration du service médical rendu (ASMR) sera l’étape cruciale précédant l’adoption clinique à large échelle. Dans le contexte, l’imagerie à haute précision des capillaires et des axones, la mesure du flux sanguin et le suivi de la DMLA sèche apparaissent comme les applications cliniques les plus prometteuses.