La multiplication des publications concernant les rythmes d’injection n’est pas toujours associée à un grand enthousiasme des lecteurs. Pourtant ces articles permettent souvent de modifier et d’améliorer nos pratiques concernant un nombre relativement important de patients.
Outre le risque faible de survenue d’une endophtalmie, les traitements par anti-VEGF des néovaisseaux de la DMLA pourraient comporter un risque de majoration d’une atrophie géographique (AG) [1].
Depuis une petite dizaine d’années, la nette amélioration du pronostic visuel des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA apportée par les anti-VEGF reste un peu altérée par le caractère contraignant des traitements. La meilleure appréhension du pronostic visuel et de ces contraintes par les praticiens facilite beaucoup les explications aux patients et leur adhésion aux injections intravitréennes (IVT) répétées. Cette adhésion est aussi relayée par une communication via les réseaux d’information. Surtout, la bonne adhésion du patient au traitement repose aussi sur une stratégie thérapeutique adaptée aux cas des patients.
Après une injection intravitréenne (IVT), il est fréquent que l’opérateur remarque un minime reflux mêlant le médicament injecté et du vitré liquéfié [1, 2]. Le massage de la conjonctive à l’aide d’un microsponge ou d’une compresse vise à décaler cette conjonctive du point d’entrée dans la sclère et à faire refluer l’éventuelle issue d’une mèche de vitré. Ce massage n’empêche cependant pas toujours ce reflux qui forme parfois une minime bulle sous-conjonctivale (fig. 1).
Dans la plupart des pays, l’avènement des anti-VEGF et leur efficacité à diminuer l’œdème maculaire diabétique a largement réduit les indications des photocoagulations. En France, la prise en charge à 100 % des anti-VEGF a probablement accentué cette tendance. Les études RISE et RIDE ont en effet démontré la supériorité d’injections mensuelles de ranibizumab par rapport au placebo pour traiter l’œdème maculaire et améliorer l’acuité visuelle. L’étude RESTORE a montré la supériorité de ces injections par rapport aux traitements par laser [1]. Enfin, l’étude DRCR.net a montré que l’association ranibizumab et laser (immédiat ou retardé) apportait un meilleur résultat visuel que le laser utilisé seul.
La circulation choroïdienne est responsable de la vascularisation des deux tiers externes de la rétine, sauf au niveau de la zone fovéale où les vaisseaux choroïdiens vascularisent la totalité des couches rétiniennes [1]. Malgré cette importance, l’imagerie de la choroïde reste finalement peu développée par rapport à celle de la rétine.
La DMLA est une maladie multifactorielle. Les facteurs génétiques sont apparus prépondérants avec la mise en évidence d’allèles à risque, surtout depuis le milieu des années 2000. Dans la plupart des études épidémiologiques, l’âge, le tabagisme, le manque d’activité physique et l’obésité ont aussi été corrélés avec l’incidence de la maladie. Les principaux mécanismes de progression et d’aggravation de la maladie qui ont été identifiés sont le stress oxydatif et l’inflammation. Des dysfonctionnements de l’endothélium vasculaire ont aussi été observés, mais à un moindre degré.
L’utilisation des anti-VEGF pour le traitement des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA est devenue courante vers le milieu des années 2000, avec la mise à disposition de l’Avastin puis, rapidement, du Lucentis. Les essais cliniques MARINA et ANCHOR ayant validé le Lucentis ont bien montré l’amélioration de l’acuité visuelle moyenne des patients inclus, et les résultats de ces essais ont été confirmés par les études CATT, IVAN et GEFAL. Pourtant, le budget important des anti-VEGF pour les systèmes de soins amène régulièrement des questions concernant l’efficacité de ces anti-VEGF en pratique clinique courante et des questions concernant le prix des médicaments [1].
Le développement de l’OCT spectral domain (SD) a permis de repérer l’interface vitréo-rétinienne en routine. Par exemple, chez les patients traités par anti-VEGF pour des néovaisseaux de la DMLA, il n’est pas rare d’observer un décollement postérieur du vitré (DPV) incomplet avec la persistance d’une attache du vitré en regard de la région fovéale et/ou de la papille (fig. 1). La réalisation des injections intravitréennes (IVT) perturbe parfois l’interface vitréo-rétinienne et l’on peut observer un DPV qui s’est complété après plusieurs IVT.
Il est souvent difficile de repérer le moment du passage à la chronicité d’une choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC). La plupart des cas observés au cours de nos consultations évoluent favorablement sans traitement (fig. 1). Pour certains patients au contraire, il est difficile de repérer le moment où le décollement séreux rétinien (DSR) devient délétère pour la neurorétine et où une indication thérapeutique serait souhaitable. Certains patients semblent avoir une segmentation rétinienne bien respectée, un profil fovéolaire normal en regard d’un minime soulèvement séreux dont l’évolution dans le temps est un peu prolongée. Pourtant, la mise à plat du DSR après un traitement révèle régulièrement un certain degré d’atrophie avec une acuité qui ne remonte pas à la valeur normale.
