Réalités Ophtalmologiques

Les connaissances concernant le risque rétinien du pseudophaque se sont modifiées au cours des dernières années. Le risque de décollement de rétine n’est pas accru si la chirurgie de la cataracte est pratiquée après l’âge de 70 ans et non compliquée. Il n’y a pas de prévention reconnue hormis le traitement d’une déchirure. Le risque de DMLA n’est pas accru par la chirurgie. Cependant, un OCT pré- ou postopératoire précoce est nécessaire en cas de risque. Les œdèmes du pseudophaque restent l’une des principales causes de résultat fonctionnel insatisfaisant après la chirurgie. En cas d’œdème maculaire préopératoire associé à une rétinopathie diabétique, la normalisation des constantes biologiques est impérative avant de pratiquer la chirurgie. Un traitement pharmacologique par injection intravitréenne est proposé si l’œdème maculaire persiste, associé à la chirurgie de la cataracte.

Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.

De nombreuses stratégies thérapeutiques entrent dans une phase d’expérimentation clinique avec comme objectif l’arrêt de la progression des processus dégénératifs et de la perte des fonctions visuelles. Ces approches permettront certes de répondre à l’attente de la grande majorité des patients, mais pour ceux qui auront atteint un stade très avancé de ces affections, ce ralentissement ou arrêt de la maladie n’aura qu’un retentissement très limité en termes de bénéfice fonctionnel. Le développement des stratégies de substitution ou de restitution fonctionnelles trouve dans ces cas toute sa justification. Les implants rétiniens artificiels entrent dans cette catégorie et un essai clinique a démontré récemment la faisabilité, la sécurité, et leur intérêt sur une trentaine de patients atteints de rétinopathies pigmentaires à des stades très avancés. Des capacités de discrimination visuelle ont pu être restaurées chez des patients à un stade de quasi-cécité grâce un dispositif ARGUS II (Second Sight, CA, USA).