Comme chaque année, une session de communications orales ayant pour thème la chirurgie réfractive s’est tenue lors du congrès de l’American Academy of Opthalmology 2012, à Chicago. En voici un compte rendu.
Dysphotopsies négatives chez le pseudophaque
D’après la communication de N. Francoz
Les dysphotopsies négatives chez le pseudophaque constituent un phénomène subjectif survenant après une chirurgie de la cataracte et décrit par le patient comme une amputation du champ visuel temporal (impression de voir les bords de l’implant). Ce phénomène survient en condition photopique, de façon permanente. Sa fréquence est estimée à 15-25 % des patients à J1, et 2,4 % des patients à 3 ans. La majorité des dysphotopsies négatives sont bénignes et ne nécessitent pas de traitement.
Les implants multifocaux diffractifs ont fait la preuve de leur efficacité dans la correction de la presbytie induite après une intervention de la cataracte, à tel point qu’ils font désormais partie, à part entière, des techniques de correction de la presbytie après 55 ans. Cela, indépendamment de la présence ou non d’une altération du cristallin. Les conditions d’utilisation de ces implants doivent être connues et respectées : sélection des patients, recherche de l’emmétropie, contrôle de l’astigmatisme.
Chirurgie réfractive
La compensation chirurgicale de la presbytie, véritable challenge en chirurgie réfractive, suscite toujours un vif intérêt afin de satisfaire des patients de plus en plus demandeurs. Le PresbyLasik repose sur l’induction d’une hyperprolaticité cornéenne centrale permettant une augmentation de la profondeur de champ par une modulation de l’asphéricité cornéenne. L’utilisation de l’optique adaptative dans la modulation de l’asphéricité permet de quantifier de façon personnalisée le degré d’aberrations sphériques à induire et constitue une technologie prometteuse pour optimiser la prise en charge de ces patients (Jonathan Letsch). L’utilisation de l’aberrométrie à double passage (OQAS : Optical Quality Analysing System) permet de quantifier l’importance de la diffusion lumineuse par l’OSI (Optical Scattering Index). Eric Perez Campagne a montré que ce score est plus élevé après Lasik qu’après PKR, témoignant d’une moins bonne qualité optique dans les premiers mois postopératoires. L’information des patients reste primordiale et doit s’attacher à expliciter le compromis inéluctable entre amélioration de la profondeur de champ et qualité de vision.
La chirurgie de la cataracte est devenue une véritable chirurgie à visée réfractive dans laquelle le calcul de la puissance de l’implant représente un enjeu majeur.
Toutes les formules biométriques ont montré la nécessité, pour une meilleure précision dans le calcul de la puissance de l’implant, de prédire correctement la position postopératoire effective de l’implant.
Le choix de la formule biométrique se fera par conséquent en fonction de la longueur axiale, mais aussi des paramètres (kératométries, profondeur de chambre antérieure…) pris en compte pour estimer cette position.
Les formules Hoffer Q et Holladay II seront privilégiées pour les yeux courts, les formules Holladay I et SRK-T pour les yeux longs, la formule Holladay II sera utile pour les yeux ayant des paramètres anatomiques et biométriques atypiques.
La mise en place d’implants dans l’œil phaque pour les anomalies de la réfraction présente des avantages réels en termes de qualité de vision et de réversibilité par rapport à la chirurgie cornéenne. Néanmoins, son histoire a été émaillée de désillusions en raison de la survenue de complications anatomiques, notamment cornéennes ou cristalliniennes.
Le risque d’opacification du cristallin a été longtemps reproché à l’implantation phaque en chambre postérieure. Les modifications apportées à la géométrie des implants ICL, la meilleure connaissance des exigences anatomiques préopératoires, leurs remarquables résultats à long terme, le respect de l’endothélium en font actuellement un implant de choix, particulièrement précieux dans certaines indications telles que le kératocône ou l’amblyopie par anisométropie de l’enfant.
La prise en charge de l’astigmatisme au cours d’une implantation multifocale est essentielle dans la réussite de cette chirurgie. Les techniques d’incisions cornéennes nous ont rendu des services dans ce domaine, mais leur caractère aléatoire et les risques de régression par cicatrisation nous font préférer aujourd’hui l’utilisation des implants multifocaux toriques.
Les résultats obtenus grâce à l’utilisation de plateformes stables et performantes permet aujourd’hui d’élargir les indications d’implants multifocaux, à condition de respecter les indications respectives des implants toriques limitées aux astigmatismes réguliers symétriques et les indications des implants multifocaux.
Seul le caractère “aléatoire” du marquage des axes au bloc opératoire demeure, mais des solutions automatisées pertinentes ont récemment fait leur apparition, nous laissant envisager une précision encore accrue dans les années à venir.
