Glaucome

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Le glaucome est une pathologie potentiellement cécitante qui consiste en une perte progressive et inexorable en cellules ganglionnaires rétiniennes. La prise en charge actuelle repose sur un abaissement de la pression intraoculaire, pour ralentir cette mort cellulaire. On comprend alors aisément l’intérêt et l’enjeu d’un dépistage précoce.
Ces dernières années ont vu se développer des technologies sophistiquées et performantes pour nous aider dans ce dépistage. Pour autant, peut-on accorder une totale confiance aux résultats de ces examens ? L’examen clinique garde-t-il un intérêt quelconque ? Quelle hiérarchie doit-on établir face aux résultats d’examens parfois contradictoires ? À qui et à quel moment faut-il proposer un traitement hypotonisant oculaire ? Des questions, et bien d’autres, que nous sommes amenés à nous poser régulièrement.

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Une table ronde animée par le professeur Alain Bron, à laquelle ont participé les docteurs Bastelica, Berkani, Beynat, Bluwol, Boussion, Bruneau, Conan, Dale, Garnier, Gold, Lafontaine, Laplace, Letessier, Mathieu, Thomas, Ubaud, Vigne et le professeur Villain, a été organisée par les laboratoires Théa sur le thème de l’évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement anti-glaucomateux.

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Les techniques d’imagerie du segment antérieur se sont développées ces dernières années pour aboutir actuellement à des méthodes autorisant une analyse qualitative et quantitative du segment antérieur et de l’angle iridocornéen. Ces techniques sont représentées par les OCT de segment antérieur, comme l’OCT Visante, mais également des OCT en spectral domain munis d’une lentille spécifique et de l’échographie UBM. Leur apport en pratique clinique est fondamental et n’est plus à démontrer.
Néanmoins, il nous paraissait important de souligner leurs limites et replacer leurs indications dans le contexte plus global de la prise en charge d’un patient glaucomateux ou suspect de l’être.
Cet article se propose de faire le point sur ce sujet passionnant, amené à évoluer encore dans les années à venir.

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Le blocage pupillaire relatif – proximité entre la face antérieure du cristallin et la face postérieure de l’iris entraînant une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse puis un gradient de pression repoussant la racine de l’iris vers le trabéculum – a longtemps été considéré comme la résultante de caractéristiques anatomiques telles qu’une faible longueur axiale, une faible profondeur de chambre antérieure, une épaisseur importante du cristallin, etc.
De nombreuses études récentes ont démontré que des anomalies de l’uvée antérieure (variations du volume de l’iris lors de la dilatation pupillaire) et postérieure (épaisseur et volume de la choroïde) participent également à la genèse d’une fermeture de l’angle iridocornéen et peuvent expliquer qu’une faible proportion d’yeux présentant des prédispositions biométriques développent une fermeture de l’angle, alors que la majorité n’en développent pas.
D’un point de vue thérapeutique, il a longtemps été considéré que l’iridotomie laser, qui permet d’égaliser les pressions de part et d’autre de l’iris, était le traitement de première intention de cette forme de glaucome, quel que soit son mode de présentation, aigu ou chronique. Plusieurs études récentes montrent que l’exérèse du cristallin serait une méthode permettant d’obtenir une réduction pressionnelle plus importante et une meilleure acuité visuelle, avec un risque de complications plus faible qu’après une iridotomie.

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L’imagerie en OCT est une technologie en pleine évolution qui apporte sans cesse plus au clinicien dans le suivi des patients glaucomateux. L’évaluation de la structure est toujours plus précise et reproductible, que ce soit pour l’aide à l’acquisition de la papille, des fibres nerveuses ou de la macula.
Il est intéressant de combiner ces acquisitions afin d’obtenir des données qui vont permettre le suivi des patients suspects de glaucome ou glaucomateux à tous les stades d’évolution de la maladie. Attention toutefois à ne pas oublier de réaliser un examen clinique complet.

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Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde, sa prévalence est de l’ordre de 1,1 à 3 % de la population de plus de 40 ans et, dans la plupart des études, environ la moitié des patients atteints ne sont pas diagnostiqués.
Ce déficit dans le diagnostic est lié au caractère longtemps asymptomatique du glaucome. Son dépistage apparaît donc indispensable, afin de prévenir une progression vers une altération des performances visuelles du patient et de sa qualité de vie, grâce à l’utilisation de traitements hypotonisants qui ont montré leur efficacité dans l’apparition ou le développement de la maladie.
À ce jour, il n’existe pas de recommandations pour le dépistage du glaucome dans la population générale, car il n’existe pas de test unique présentant une sensibilité et une spécificité suffisantes, le dépistage devant probablement associer plusieurs tests évaluant la structure du nerf optique et la fonction visuelle. L’ophtalmologiste, en réalisant un examen ophtalmologique complet et un suivi régulier, joue donc un rôle central dans le dépistage opportuniste du glaucome chez les patients les plus à risque de développer la maladie.

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L’hypertonie et le glaucome sont des complications fréquentes des uvéites qu’il est important de rechercher et de surveiller au cours du suivi des patients atteints d’inflammation oculaire. Leur mécanisme peut être multiple et doit être analysé chez chaque patient afin d’adapter au mieux leur prise en charge.
Le traitement médical n’est pas toujours aisé et doit tenir compte de l’importance de l’inflammation qui doit être traitée en parallèle. Le traitement chirurgical des glaucomes secondaires aux uvéites a un taux de réussite inférieur à celui du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO).

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L’Ocular Response Analyzer, premier appareil permettant de mesurer les paramètres biomécaniques de la cornée en pratique clinique, peut être d’une aide précieuse pour le glaucomatologue. Il peut aider au diagnostic des glaucomes débutants ou atypiques (glaucome à pression normale, hypertonies isolées…), aider au suivi de la pression intraoculaire chez les patients ayant des maladies cornéennes (dystrophies cornéennes…) ou des cornées modifiées par la chirurgie (greffe de cornée, chirurgie réfractive…) et enfin donner des indications pronostiques et de réponse au traitement.

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Toutes ces questions que vous vous êtes toujours posées sur les prostaglandines ont été débattues lors de la table ronde “Consultants du Glaucome”, organisée par le laboratoire Théa, conférence donnée par le Dr Yves Lachkar et à laquelle participaient les Docteurs Ballonzoli, Bluwol, Conan, Defreyn, Gruber, Laplace, Letessier, Thomas et Vincent.

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L’exploration par échographie de haute fréquence (UBM) du segment antérieur permet une analyse en coupe de l’angle irido-cornéen avec une très bonne visualisation du corps ciliaire. Cet avantage, spécifique de l’échographie, se révèle très utile pour apprécier le risque de glaucome par fermeture de l’angle, notamment en cas d’iris plateau. L’élément de diagnostic de l’iris plateau le plus souvent mis en évidence est la position antérieure des procès ciliaires avec appui sur la racine de l’iris entraînant une fermeture de l’angle irido-cornéen. L’analyse du segment antérieur par UBM permet aussi d’apprécier les autres facteurs de risque de glaucome par fermeture de l’angle comme le facteur cristallinien bien identifié par la flèche cristallinienne.
L’exploration par UBM permet aussi un suivi des patients traités par iridotomie périphérique de façon à apprécier la qualité de la cicatrice plus ou moins perforante, à juger de la persistance ou non d’un mécanisme d’iris plateau, et, pour guider les traitements spécifiques de l’iris plateau (iridoplastie, chirurgie du cristallin, chirurgie filtrante…).
Les appareils récents d’échographie avec leur approche plus simple de l’examen par UBM contribuent au recours plus fréquent à l’exploration de l’angle irido-cornéen par UBM, avec l’avantage d’une iconographie à fort pouvoir de décisions et de communication vis-à-vis des patients.

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