Une nouvelle couche cornéenne ?
Difficile de ne pas débuter par la nouvelle couche cornéenne décrite par Harminder Dua et son équipe [1]. Cette couche de Dua, postérieure, est adjacente à la membrane de Descemet. Acellulaire, elle est constituée de lamelles de collagène de type 1 désorganisées d’une épaisseur de 6 à 15 µm.
La dystrophie endothéliale de Fuchs est une pathologie cornéenne progressive se caractérisant par l’accumulation d’excroissances de collagène appelées “gouttes” et par l’épaississement de la membrane de Descemet. Ces modifications s’associent à une perte des cellules endothéliales entraînant à terme un œdème cornéen et une baisse d’acuité visuelle.
Le kératocône est une maladie entraînant un bombement antérieur et un amincissement de la cornée progressifs et asymétriques (plus marqués en inféro-temporal le plus souvent). Il en résulte l’apparition d’une myopie et surtout d’un astigmatisme irrégulier et asymétrique, évolutifs, obérant progressivement l’acuité visuelle sans correction mais également celle corrigée par lunettes. Le rétablissement de l’acuité visuelle nécessite donc la correction de l’amétropie sphéro-cylindrique, et, idéalement, la réduction du niveau élevé des aberrations optiques de haut degré (HOA).
L’appréciation de la biomécanique cornéenne est un paramètre important à prendre en compte avant la réalisation d’une chirurgie réfractive. L’Ocular Response Analyser (ORA) est le premier appareil proposé au clinicien pour permettre cette évaluation de manière non invasive.
Son utilisation, combinée à des critères topographiques et tomographiques, pourrait permettre de dépister de manière plus précoce et précise les kératocônes infracliniques débutants, qui contre-indiquent la chirurgie avec découpe stromale (Lasik).
L’insertion d’un implant cornéen (“inlay”) dans le tissu cornéen pour compenser la réduction progressive de l’acuité visuelle de près non corrigée provoquée par la presbytie et permettre aux patients concernés de se passer ou de réduire leur dépendance aux lunettes et aux lentilles est une technique de chirurgie réfractive cornéenne dont l’intérêt va croissant. L’aspect réversible de ces techniques lui procure un attrait certain, que viennent renforcer des résultats cliniques initiaux encourageants.
Il existe actuellement au moins trois types d’inlays. Si le mécanisme d’action est spécifique à chacun, ceux-ci sont toujours posés de manière unilatérale, du côté de l’œil dit “non dominant”. Cet article passe en revue ces nouvelles solutions additives, actuellement proposées pour la compensation de la presbytie en chirurgie réfractive.
La procédure ReLEx-SMILE est une nouvelle chirurgie cornéenne utilisant le laser femtoseconde pour la découpe cornéenne et la création d’un lenticule intrastromal qui est ensuite extrait manuellement. Cette chirurgie est a priori moins invasive qu’un Lasik conventionnel, a l’avantage de ne pas présenter ou de limiter les complications liées à la création d’un capot (invasion épithéliale, sécheresse oculaire) et pourrait diminuer le risque d’ectasie en altérant moins la biomécanique cornéenne.
Les premiers résultats visuels postopératoires à court terme sont très encourageants ; néanmoins, la stabilité réfractive et biomécanique de cette procédure devra être vérifiée sur le long terme.
Les techniques de greffes cornéennes sont en développement constant et il y a eu une adoption rapide des techniques de greffes lamellaires que sont la DSEK et la DSAEK2 pour le traitement des pathologies endothéliales.
La greffe endothéliale pure – DMEK permet une reconstruction anatomique exacte en évitant l’interface stroma donneur – stroma receveur retrouvée dans les DSAEK/DSEK et plusieurs auteurs ont montré la suprématie de la DMEK en termes d’acuité visuelle postopératoire, de qualité de vision et de risque de rejet de greffe. La limite à sa généralisation reste une courbe d’apprentissage plus longue, mais l’amélioration de la technique chirurgicale ainsi que les résultats anatomiques et fonctionnels très prometteurs devraient permettre son essor.
Il faut savoir rechercher une fermeture primitive de l’angle devant toute hypertonie ou lors de la découverte d’un signe de Van Herick positif. Un examen simple avec gonioscopie statique et dynamique ainsi que le bilan d’une éventuelle neuropathie optique permettent de définir le stade de la pathologie : suspicion de fermeture primitive de l’angle, fermeture primitive de l’angle ou glaucome primitif par fermeture de l’angle.
L’iridotomie et l’iridoplastie, associées aux traitements locaux hypotonisants, sont à la base du traitement de la fermeture primitive de l’angle. En cas de glaucome primitif par fermeture de l’angle mal équilibré, la chirurgie cristallinienne peut être proposée en première intention. Si elle ne règle pas le problème, une chirurgie filtrante est réalisée dans un deuxième temps.
Kératocône
1. Quand traiter par cross linking ?
Le cross linking du collagène cornéen a pour objectif de stabiliser un kératocône qui progresse. S’il n’existe aujourd’hui aucun consensus pour définir la progression, les bornes habituellement utilisées sont :
– une augmentation de la kératométrie maximale ≥ 1 dioptrie,
– une “myopisation” par augmentation de la cambrure cornéenne retrouvée sur une augmentation de la correction sphérique ≥ 0.5 dioptrie ou une augmentation du cylindre ≥ 1 dioptrie,
– la nécessité d’adapter une lentille de contact,
– une baisse d’acuité visuelle (mesurée et rapportée par le patient).
Si un ou plusieurs de ces critères sont remplis sur un intervalle de temps court (6 mois ou moins), cela signe en général un kératocône “plus évolutif” que sur un temps plus long (1 an, voire 2 ans) et incitera donc à traiter “plus vite”.
Les indications de la chirurgie réfractive reposent sur la motivation du patient et le respect des contre-indications. En 2013, il existe toujours des contre-indications absolues (kératocone, amétropie non stabilisée, collagénoses, etc.) et relatives (âge, biométrie cornéenne, degré d’amétropie, syndrome sec, etc.). Les limites de la chirurgie réfractive tiennent principalement à la crainte de déstabiliser la biomécanique cornéeene et/ou d’induire de fortes aberrations optiques.
