Chirurgie

Chirurgie
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Les progrès techniques dans le domaine de la vitrectomie permettent une chirurgie plus sûre et plus efficace par des incisions de plus en plus petites. Le temps opératoire est réduit et les suites opératoires sont plus confortables pour le patient. Cette chirurgie est donc actuellement adaptée à une prise en charge en ambulatoire comme la chirurgie de cataracte.
Les pathologies vitréo-maculaires représentent la principale indication des vitrectomies. Pour la chirurgie du décollement de rétine, elle a désormais largement pris le pas sur la chirurgie externe. Enfin, le pronostic des formes sévères de rétinopathie diabétique nécessitant une vitrectomie s’est considérablement amélioré grâce aux progrès de la chirurgie rétino-vitréenne ainsi qu’aux injections intravitréennes d’anti-VEGF.

Chirurgie
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Que ce soit par “réparation” chirurgicale de l’amétropie existante ou par compensation contactologique de celle-ci, l’espoir d’une bonne vision affranchie du port de lunettes est, en 2013, une réalité à la portée d’un très grand nombre d’amétropes, presbytes ou non.
La chirurgie réfractive, toutes techniques confondues et la contactologie, toutes lentilles disponibles considérées, sont en concurrence étroite pour tenter de réaliser ce challenge optique. Ces deux options, par la richesse de leur “gamme” technique disponible efficace, ne laissent que très peu d’amétropies leur résister ! Si, dans certains cas, le choix “chirurgie ou lentille” ne prête à aucune discussion, dans la plupart des cas, plusieurs options sont mises en concurrence pour une même amétropie. Pour une amétropie considérée, la meilleure option, discutée au cas par cas, est orientée par la requête du patient et précisée par l’ophtalmologiste.

Chirurgie
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Les contusions du globe oculaire peuvent être à l’origine de maculopathies traumatiques, telles qu’une contusion rétinienne (œdème de Berlin), un trou maculaire ou une rupture de la choroïde. Le pronostic de ces lésions est variable, mais d’autant moins bon qu’elles sont proches de la fovéa.
La région maculaire est particulièrement exposée aux lésions post-contusives de par le caractère antéro-postérieur des forces qui s’exercent sur le globe oculaire au moment du traumatisme.

Astigmatisme
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La réalisation d’incisions cornéennes relaxantes arciformes (kératotomies arciformes) est une procédure bien codifiée pour la correction de l’astigmatisme d’origine cornéenne, qu’il soit congénital ou acquis [1-4]. Les incisions arciformes sont parallèles au limbe, et centrées sur les méridiens les plus cambrés, dont elles réduisent la courbure. Un effet de couple produit une cambrure des méridiens les plus plats et concourt à réduire la toricité de la cornée [2-5].

Chirurgie
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La monovision, consistant à créer ou à maintenir une myopisation unilatérale, constitue chez le sujet presbyte, une méthode classique destinée à supprimer la dépendance aux lunettes. Le principe de la monovision s’applique à toutes les méthodes de correction : lentilles de contact, laser cornéen ou implants intra-oculaires.
Dans ce dernier cas, l’implantation monofocale avec monovision constitue une alternative toujours d’actualité à l’implantation multifocale. Enfin, de façon analogue aux traitements photo-ablatifs cornéens, le choix raisonné de l’asphéricité de l’implant monofocal, peut également constituer une alternative, en cherchant à augmenter la profondeur de champ sur un des deux yeux tout en maintenant une emmétropie désirée bilatérale.

Chirurgie
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Le presbylasik repose sur l’induction d’une hyperprolaticité cornéenne centrale permettant l’apparition d’aberrations sphériques négatives et une augmentation de la profondeur de champ, et ainsi diminue la dépendance aux verres correcteurs chez les patients presbytes. Le degré d’asphéricité, personnalisable pour chaque patient, peut être modulé par la réalisation de différents patterns d’ablation.
L’utilisation de l’optique adaptative dans la modulation de l’asphéricité permet de quantifier de façon personnalisée le degré d’aberrations sphériques à induire et constitue une technologie prometteuse pour optimiser la prise en charge de ces patients.

Chirurgie
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La gamme actuelle des implants multifocaux permet de personnaliser l’implantation pour l’approche cristallinienne de la chirurgie de la presbytie, selon les besoins visuels des patients. Les implants, devenus plus performants et moins délétères pour la sensibilité aux contrastes depuis la correction des aberrations sphériques, peuvent privilégier la vision éloignée : ce sont l’implant M-Plus et l’implant ReSTOR +3,00, ainsi que l’implant bifocal AT Lisa.
Pour une lecture optimale sans lunettes, il convient d’utiliser plutôt l’implant Tecnis Multifocal ou l’implant DIFF-AA. La tendance actuelle est toutefois de préférer les implants trifocaux, à double réseau diffractif, qui permettent de couvrir l’ensemble des plages visuelles : de loin, intermédiaire et de près. Ces implants peuvent être utilisés en binoculaire ou en mix-and-match, en préférant le trifocal sur l’œil dominé. Il convient de corriger la toricité cornéenne dès 0,75 dioptrie, ce qui est disponible pour la plupart des bifocaux, mais non encore pour les trifocaux. Enfin, est apparu récemment un multifocal Piggy-Back inséré par micro-incision, l’implant Reverso, rendant la chirurgie facilement réversible.

Chirurgie
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Les inlays intracornéens permettent de corriger la presbytie isolée ou associée à une amétropie par augmentation de la profondeur de champ. Les qualités requises ont été identifiées : respect du métabolisme cornéen, modifications réfractives durables et prédictibles. Les lentilles synthétiques sont placées sous un volet ou dans une poche cornéenne. L’implantation se fait en monovision sur l’œil dominé. Les modèles actuels (récemment validés ou en évaluation) reposent sur des principes optiques différents : Kamra (Acufocus) avec un effet sténopéïque ; lenticule Raindrop (ReVision Optics, Lake Forest, CA, états-Unis) permettant une augmentation de la courbure antérieure de la cornée ; FlexiVue Microlens (Presbia), addition changeant la puissance réfractive de la cornée.
Les résultats reposent sur des études préliminaires avec un recul inférieur à 10 ans, montrent un gain en vision binoculaire avec 80 % des patients à 20/20 – J2, et sont très dépendants du centrage qui est crucial. Les avantages sont essentiellement la réversibilité. Mais, la biocompatibilité à long terme reste à démontrer.