Auteur Lachkar Y.

Institut du glaucome, Hôpital Saint Joseph, PARIS, Centre d’Ophtalmologie du Trocadéro, PARIS.

Dossier : L’angle iridocornéen
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Les lasers (Nd:YAG, argon) ont une place importante dans la prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome, qu’il soit primitif ou secondaire, à angle ouvert ou par fermeture de l’angle. Ils impliquent cependant de bien connaître les indications de chaque traitement : trabéculoplastie, iridotomie et iridoplastie.
La maîtrise de la gonioscopie dynamique est un préalable nécessaire pour garantir le respect de ces indications. Au cours du suivi, il est indispensable de renouveler l’examen en gonioscopie dynamique car l’angle iridocornéen se modifie avec le temps.

Revues Générales
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L’intelligence artificielle est une branche de l’informatique qui a pour but de mimer l’intelligence humaine. De nombreuses applications ont vu le jour ces dernières années en médecine et en particulier dans l’imagerie. Le diagnostic du glaucome faisant appel à l’imagerie multimodale, il va de soi que l’intelligence artificielle présente de nombreuses applications dans ce domaine.
Le glaucome reste une pathologie largement sous-diagnostiquée, malgré des modifications structurales et fonctionnelles précoces qui pourraient être décelées par les algorithmes d’intelligence artificielle les plus fins. Cet article permet de faire le point sur ce que l’intelligence artificielle est capable ou non de faire à ce jour et sur ses possibles applications concrètes dans les années à venir.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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La prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle nécessite en premier lieu l’identification du mécanisme de fermeture grâce à la gonioscopie dynamique et avec l’aide complémentaire de l’échographie UBM si nécessaire.
L’iridotomie périphérique est recommandée dès lors qu’il existe une suspicion de fermeture de l’angle mais doit être évitée en cas de synéchies antérieures périphériques étendues associées à une pression intraoculaire (PIO) élevée. La phacoexérèse en cas de cataracte ou de flèche cristallinienne importante permet une baisse de la PIO et la réouverture de l’angle iridocornéen. La trabéculectomie sera proposée en cas de glaucome non contrôlé, en l’absence de cataracte. La chirurgie combinée cataracte + trabéculectomie est à réserver aux patients présentant une hypertonie majeure non contrôlable associée à une cataracte.

Dossier : Les glaucomes particuliers
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Le glaucome (primitif) par fermeture de l’angle est une pathologie le plus souvent
asymptomatique mimant le glaucome chronique à angle ouvert, avec un œil blanc indolore et une pupille réactive.
Il ne s’agit pas d’un glaucome rare ne touchant que certaines ethnies mais une cause fréquente
méconnue de glaucome. Son diagnostic s’appuie sur la gonioscopie qui doit être systématique
devant tout glaucome ou suspicion de glaucome. Sa prévention repose sur la réouverture mécanique de l’angle, soit par laser soit par l’extraction du cristallin.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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La chirurgie du glaucome par voie suprachoroïdienne, notamment par son approche ab interno, permet une réduction pressionnelle en préservant la conjonctive et supprimant la nécessité de la création d’une bulle de filtration et de l’utilisation de mitomycine. Les résultats pressionnels actuels montrent une diminution modérée de la PIO.
Les résultats récents des études à 5 ans montrant une perte endothéliale avec l’implant CyPass ayant entraîné son retrait du marché vont probablement faire réévaluer l’ensemble des drains avec des études précises et rigoureuses afin de s’assurer de leur sécurité à moyen et long terme sur la cornée.
L’amélioration des techniques et la combinaison de cette approche avec un complément pharmacologique feront peut-être dans l’avenir changer ces indications en améliorant le profil de sécurité notamment de risque de contact endothélial.

Dossier : Les nouvelles chirurgies du glaucome
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Les MIGS utilisant la voie d’abord ab externo sont implantées par voie externe au globe oculaire après dissection conjonctivale et réalisation d’un volet scléral à la manière des chirurgies filtrantes traditionnelles (trabéculectomie et sclérectomie profonde non perforante).
Elles ne font pas à proprement parler des MIGS car les incisions ne sont pas minimalistes et qu’il existe une ouverture importante du globe et de la sclère.
Plusieurs dispositifs utilisent cette voie : Ex-Press (Alcon), InnFocus MS (Santen). La canaloplastie ab externo en fait également (iScience Interventional).
Les résultats sont variables selon les dispositifs, les suites opératoires plus complexes qu’avec les MIGS utilisant les voies ab interno.