Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.
L’activité métabolique de la rétine est importante et les pathologies de la rétine sont logiquement associées à des dysfonctionnements métaboliques locaux. L’échelle de ces dysfonctionnements était jusqu’à récemment peu accessible en l’absence de marqueurs biologiques identifiables et de la limitation des techniques permettant de les mettre en évidence.
Pour la choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) comme pour la vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC), le diagnostic peut être difficile en raison d’une présentation polymorphe dans laquelle on tente d’identifier des patterns plus ou moins typiques. Ces patterns définissent le diagnostic positif mais, dans certains cas, il reste des éléments hors du pattern typique qui ouvrent la porte à un diagnostic différentiel, qu’on gardera à l’esprit si l’évolution spontanée ou sous traitement s’écarte de celle qui est attendue.
Outre cette difficulté au diagnostic des formes atypiques de CRSC ou de VPC, les deux affections ont certains éléments en commun – un décollement séreux rétinien, un ou plusieurs décollements de l’épithélium pigmentaire, un épaississement choroïdien – qui font également la difficulté du diagnostic différentiel. Ils permettent aussi d’envisager des formes de passage entre les deux affections. Nous reprenons ici les éléments principaux qui facilitent le diagnostic différentiel entre la CRSC et la VPC en pratique courante.
Les choriorétinopathies séreuses centrales (CRSC) chroniques peuvent se compliquer de néovaisseaux choroïdiens, le plus souvent sous la forme d’un soulèvement plan et irrégulier de l’épithélium pigmentaire (FIPED), décrit pour la première fois en 2015 par l’équipe de l’hôpital Lariboisière à Paris [1].
Le diagnostic des vasculopathies polypoïdales choroïdiennes (VPC) n’est pas toujours évident. Certaines choriorétinopathies séreuses centrales (CRSC) du sujet âgé se sont révélées être des VPC débutantes et, régulièrement, des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ne répondant pas aux anti-VEGF utilisés seuls s’avèrent correspondre à une VPC [1, 2]. À l’inverse, les néovaisseaux maculaires de la DMLA peuvent simuler une VPC, surtout dans le cas de néovaisseaux de type I avec un décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) de petite taille et une hémorragie.
Les auteurs de cette étude rétrospective visaient à déterminer si les zones sombres observées sur les clichés bleus obtenus par ophtalmoscopie laser à balayage (SLO) grand champ (Mirante, Nidek, Japon) correspondent aux zones non perfusées des angiographies à la fluorescéine chez les patients diabétiques (fig. 1).
Le crunch syndrome associé aux anti-VEGF correspond à l’évolution rapide vers un décollement de rétine tractionnel observé à la suite d’un traitement intravitréen par anti-VEGF dans un œil atteint de rétinopathie diabétique proliférative (fig. 1).
Depuis une dizaine d’années, l’OCT-angiographie est venu progressivement apporter des informations pronostiques sur la qualité du lit capillaire des patients présentant une occlusion de la veine centrale de la rétine ou une occlusion de branche. La présence de zones de non-perfusion paramaculaires en OCT-angio apparaît en effet corrélée de façon significative au chiffre d’acuité visuelle et à la sensibilité maculaire en micropérimétrie [1]. Un autre élément, finalement complémentaire, repose sur l’analyse de la taille de la zone avasculaire centrale [2]. Ce paramètre est récemment apparu comme le meilleur élément prédictif du pronostic visuel des occlusions veineuses.
Le polysulfate de pentosan sodique (PPS) est un glucosaminoglycane semi-synthétique, analogue aux héparines de bas poids moléculaire, aux propriétés anticoagulante, fibrinolytique et anti-inflammatoire. Ce médicament est utilisé en urologie avec une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le syndrome de la vessie douloureuse de l’adulte, en particulier dans les cystites interstitielles. L’effet sur les symptômes (douleur, pollakiurie, urgenturie, nycturie notamment) ne semble pas clairement établi. Un rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) de janvier 2018 fait état d’un faible service médical rendu, sans impact évident sur la qualité de vie des patients [1].
Le rôle de la vitamine D pour le maintien de l’homéostasie du calcium et du phosphore est établi de longue date. Une carence en vitamine D entraîne le rachitisme chez les enfants, l’ostéomalacie chez les adultes et une carence à long terme contribue à l’ostéoporose. Plus récemment, la carence en vitamine D a été associée à d’autres maladies chroniques, notamment les maladies cardiovasculaires, les maladies auto-immunes, des cancers et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). En effet, les données d’études expérimentales et observationnelles récentes suggèrent qu’un déficit même relatif en vitamine D pourrait être un facteur de risque de développer une DMLA.
Des recommandations internationales ont été établies, portant sur la supplémentation en vitamine D, les dosages et la surveillance chez les personnes souffrant ou risquant de souffrir de ces maladies. Néanmoins, des données d’essais randomisés sont encore nécessaires pour déterminer si une supplémentation en vitamine D à long terme a un impact favorable sur le développement ou l’évolution clinique de ces maladies non squelettiques.
Le rythme des traitements des formes exsudatives de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est avant tout basé sur l’analyse des images d’OCT et la détection des signes d’activité néovasculaire, principalement représentés par la présence de fluides intrarétiniens (micro-logettes d’œdème) et de fluides sous-rétiniens (décollement séreux rétinien [DSR]).
