Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.
Les occlusions artérielles de la rétine sont une cause fréquente de baisse d’acuité visuelle qui concernent des patients de toutes les classes d’âge. Outre l’aspect ophtalmologique, le diagnostic de ces occlusions est important parce qu’il oriente vers des pathologies cardiovasculaires susceptibles d’engager le pronostic vital [1, 2].
Le traitement de l’œdème maculaire du diabétique a longtemps reposé sur des photocoagulations maculaires [1], soit en quinconce (grid), soit avec des impacts de plus longue durée sur les microanévrysmes diffusants (fig. 1). L’utilisation des anti-VEGF associés à des photocoagulations immédiates (prompt) ou retardées a montré, il y a quelques années, sa supériorité sur les photocoagulations utilisées seules [2, 3]. Les anti-VEGF, souvent précédés d’un traitement laser, sont depuis devenus la base des traitements de l’œdème maculaire du diabétique. Les modalités d’utilisation du laser ont cependant été discutées. Les variations des paramètres de tir (longueur d’onde, durée des impacts, mode continu ou pulsé…) ont en effet un rôle important sur l’effet tissulaire et le résultat clinique.
Dans cet éditorial, l’auteur qui exerce à Milwaukee dans le Wisonsin examine les différents protocoles de prise en charge des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Bien que l’éditorial reprenne certaines problématiques qui ne concernent pas actuellement la France où les anti-VEGF sont pris en charge à 100 % et où les prescriptions de bévacizumab ne concernent pas la DMLA, il est intéressant de suivre les arguments de la discussion parce qu’elle fait intervenir les différences entre un régime fixe et les régimes variables et la problématique des contrôles en imagerie. Il faut aussi tenir compte du fait qu’aux États-Unis, les prescriptions d’aflibercept concernent encore majoritairement des patients “switchés”, en raison d’une réponse sous optimale au ranibizumab.
Les lésions rétiniennes associées au diabète sont connues de longue date. La microangiopathie est caractérisée par des zones de non-perfusion à l’échelle capillaire, associées à des plages d’ischémie rétinienne et des microanévrysmes. L’évolution naturelle de cette microangiopathie rétinienne est représentée par une néovascularisation rétinienne périphérique et un œdème maculaire.
Cette patiente de 69 ans consulte pour une gêne visuelle à droite. L’acuité visuelle reste mesurée à 6/10 de loin, Parinaud 3 de près.
Les taux d’endophtalmie après IVT varient selon les publications entre 1/60 et 1/14 000 [1, 2]. Bien que rare, il s’agit d’une complication délétère et les mesures de prévention utilisées autour des IVT visent toutes à diminuer le risque d’une endophtalmie. Par ailleurs, dans la plupart de leurs indications, les IVT sont répétitives. Ce caractère répétitif majore encore l’importance des mesures ayant pour but de diminuer le risque d’infection. Il implique aussi pour le patient la répétition du désagrément représenté par les IVT. Dans la plupart des cas, la pose du blépharostat est la principale cause de désagrément lors de la procédure. Il est alors important de démontrer l’utilité du blépharostat, en particulier vis-à-vis du risque d’endophtalmie.
L’œdème maculaire diabétique (OMD) représente une cause importante de baisse de vision, survenant chez 27 % des patients dans les 9 ans suivant l’apparition du diabète [1]. On considère que les fluides s’accumulent entre les deux couches plexiformes de la neurorétine et, dans une moindre mesure, entre la couche plexiforme externe et la membrane limitante externe [2]. Lorsque le volume des liquides accumulés dépasse les capacités élastiques de la rétine, les connections cellulaires, en particulier celles entre les cellules bipolaires et les photorécepteurs, sont rompues expliquant une perte fonctionnelle. Ainsi, il existe une certaine relation entre l’épaisseur maculaire centrale et l’acuité visuelle.
À Seattle, le dimanche 5 mai, à 16 h 15, les résultats de l’AREDS 2 étaient présentés au congrès de l’ARVO dans une salle comble et une ambiance surchauffée par des années d’attente (12 ans déjà depuis la publication du rapport 8 de l’AREDS 1 !). Ces résultats étaient simultanément mis en ligne sur le site du JAMA et une session “live” sur Internet permettait à ceux qui n’avaient pas pu se rendre à Seattle de suivre le déroulement de la session.
En France, l’Eylea® (aflibercept ou VEGF-Trap) sera disponible dans quelques mois, après les discussions sur le prix de commercialisation en fonction de l’évaluation du service médical rendu. Pour mémoire, la molécule a reçu un agrément en novembre 2011 aux États-Unis. La situation est cependant un peu particulière aux États-Unis parce que les prescriptions de bevacizumab (Avastin®) représentent une part importante dans l’utilisation des anti-VEGF, en grande partie en raison du mode de remboursement des molécules.
Bien que la pathogénie des formes atrophiques de la DMLA (fig. 1) reste mal élucidée, plusieurs pistes thérapeutiques sont envisagées visant à ralentir l’extension des plages d’atrophie (fig. 2). Parmi celles-ci, le fenrétinide, administrable par voie orale, diminue l’apport du rétinol au niveau de la rétine et de l’épithélium pigmentaire (EP) en bloquant sa protéine de transport sérique, la Retinol Binding Protein (RBP). Le fenrétinide (N- (4-hydroxy) rétinamide, 4-HPR) est un dérivé synthétique de la vitamine A qui agit comme un leurre vis-à-vis de la RBP.
