Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.
L’acuité visuelle est régulièrement utilisée comme critère de jugement dans les études sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Malgré son caractère intuitif pour les patients et la facilité de mesure, ce paramètre a des limites. Il reste souvent stable aux stades de la maculopathie liée à l’âge (MLA), de même qu’aux stades précoces de l’atrophie géographique avec épargne centrale.
Malgré ou en partie grâce à la pandémie qui a pu favoriser l’activité d’écriture, l’actualité concernant la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) reste riche cette année, avec des sujets concernant la pathogénie des lésions élémentaires, les protocoles de traitement et les nouveautés thérapeutiques. Nous reprenons ici les éléments qui nous ont semblé les plus marquants.
À travers une revue de la littérature, les auteurs de cet article évaluaient les effets des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) sur la vascularisation choroïdienne.
La myopie pathologique est caractérisée par une augmentation de la longueur axiale avec staphylomes postérieurs. En raison du retentissement visuel des lésions maculaires, leur pathogénie et les modalités de leur prise en charge ont été longtemps au premier plan. La démocratisation des appareils permettant une imagerie grand champ ou ultra-grand champ (UGC) a plus récemment permis de mettre en évidence des lésions spécifiques à la myopie pathologique qui peuvent intéresser l’ensemble du pôle postérieur, des bords du staphylome aux arcades vasculaires et jusqu’à la proche périphérie.
Deux cas cliniques publiés récemment illustrent l’intérêt, sinon médical, tout au moins esthétique de l’imagerie en RetroMode disponible sur le SLO Mirante commercialisé par Nidek [1]. Les deux cas ont été publiés par une équipe conjointe entre le département de sciences biomédicales et cliniques de Milan en Italie et le service d’ophtalmologie de l’UCLA à Los Angeles.
Le système d’illumination Valeda (Valeda Light Delivery System), commercialisé par LumiThera (Poulsbo, États-Unis), utilise une illumination avec des longueurs d’onde entre 500 et 1 000 nm visant à activer la cytochrome c oxydase. Des travaux de recherche publiés il y a une vingtaine d’années indiquent que cette activation ou photobiomodulation (PBM) pourrait avoir un effet bénéfique sur les mitochondries et le flux vasculaire, ce qui produirait une amélioration de la production d’ATP et une diminution du stress oxydatif [1].
Les auteurs présentent le cas d’une patiente de 67 ans avec un flou visuel et une baisse d’acuité visuelle (20/50 soit 5/10 de loin) à droite en rapport avec un lymphome oculaire traitée par un nouveau protocole de radiothérapie appelé Boom-Boom Radiotherapy. Le cliché couleur initial (fig. 1A) montre un effet de relief maculaire avec modification de la couleur du fond d’œil. Les coupes d’OCT-B horizontales et verticales (fig. 1B) objectivent le relief tumoral choroïdien avec un œdème prédominant des couches externes de la rétine. Une ponction biopsie à l’aiguille a révélé un lymphome de MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue). Les auteurs ont utilisé une radiothérapie reposant sur 4 grays délivrés en deux fractions sur 2 jours. À 4 mois (fig. 1C), l’effet de relief est résolu sur le cliché couleur et, en OCT (fig. 1D), la tumeur apparaît résorbée, ainsi que l’œdème rétinien. La patiente a été revue après 2 ans. L’acuité était mesurée à 20/30 (6 à 7/10 de loin).
L’ophtalmologiste participe classiquement au diagnostic des patients avec hypertension artérielle (HTA) aiguë. Le phénomène d’autorégulation des vaisseaux rétiniens est associé à des phénomènes de vasoconstriction, provoquant l’apparition de nodules cotonneux et d’hémorragies profondes, et à des ruptures localisées de la barrière hématorétinienne interne, provoquant l’apparition d’hémorragies en flammèche, d’un œdème rétinien et d’exsudats [1]. On peut rappeler ici que les vaisseaux choroïdiens ne présentent pas d’autorégulation mais au contraire une régulation par le système sympathique et les patients avec HTA aiguë peuvent se présenter avec des ischémies et nécroses focalisées de l’épithélium pigmentaire (taches d’Elschnig) [2]. Le tableau I rappelle la classification de la rétinopathie hypertensive.
Lors de l’examen initial, le pronostic visuel d’un patient présentant une occlusion veineuse comporte souvent une part d’incertitude parce que l’importance de l’ischémie initiale peut être difficile à évaluer de façon précise. Les signes d’ischémie sont souvent occultés par l’œdème ou les hémorragies qui gênent la visualisation du lit capillaire en angiographie à la fluorescéine, limitent la visibilité de la zone ellipsoïde en OCT-B ou limitent les processus de segmentation en OCT-angiographie.
L’amélioration de notre capacité à évaluer le pronostic visuel des occlusions veineuses a été corrélée à l’amélioration de la précision de l’imagerie de la rétine. Alors que l’angiographie à la fluorescéine permettait principalement de “voir les vaisseaux”, il est apparu essentiel de “voir la rétine” en OCT-B pour repérer d’éventuelles lésions ischémiques au niveau de la rétine externe. De façon un peu ironique, l’amélioration des appareils d’OCT a permis de développer les reconstructions avec l’OCT-en face, puis l’OCT-angiographie qui a finalement permis de “revenir aux vaisseaux” avec davantage de précision qu’auparavant, en distinguant les plexus rétiniens superficiels et profonds. L’OCT-angiographie est devenu un élément important parmi les outils qui nous aident à estimer précocement l’avenir visuel de ces patients. Cette séparation entre 3 générations d’appareils est bien sûr un peu artificielle puisque nos examens d’imagerie sont complémentaires.
Dans ce bref article, une équipe marseillaise décrit un cas de soulèvement rétinien particulier chez une patiente de 44 ans présentant une pachychoroïde péripapillaire (fig. 1). Alors qu’au cours des choriorétinopathies séreuses centrales (CRSC), le décollement séreux rétinien (DSR) est situé entre l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs, le soulèvement observé ici (Bacillary Layer Detachment ou soulèvement bacillaire rétinien) est situé entre la zone ellipsoïde en externe et la zone myoïde au sommet.
