Auteur Feldman-Billard S.

Service de Médecine interne, CHNO des Quinze-Vingts, PARIS.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 (DT2) s’est étoffé cette dernière décennie de deux nouvelles classes : les agonistes du récepteur du GLP1 (GLP1) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2). Si les GLP1 ont été associés à une augmentation du risque de rétinopathie diabétique principalement en lien avec la baisse glycémique rapide et profonde induite par cette classe thérapeutique, les iSGLT2 ont plutôt démontré des effets prometteurs sur l’incidence de la RD, sa progression, l’œdème maculaire diabétique et d’autres maladies oculaires. Néanmoins, ils ont été associés à un risque accru d’occlusion veineuse rétinienne chez le patient âgé à la fonction rénale altérée et les GLP1 à celui de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë. Ces données restent à confirmer, mais doivent inciter à la prudence dans les populations à risque sans occulter le remarquable bénéfice de ces traitements dans la prise en charge du DT2 et des comorbidités associées (excès pondéral, hypertension artérielle, apnée du sommeil…).

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Si l’augmentation des événements oculaires liés à la rétinopathie diabétique (RD) observés sous sémaglutide (agoniste du récepteur du GLP1) avait semé le doute quant à son innocuité oculaire, toutes les études menées ultérieurement ont été rassurantes. Elles ont surtout souligné le rôle majeur de la baisse rapide et profonde de la glycémie dans le mécanisme d’aggravation de la RD.
Ainsi, la prudence doit rester de mise à l’initiation des nouvelles thérapeutiques, notamment les agonistes du récepteur du GLP1 à la forte puissance hypoglycémiante, et chez les patients au long passé de diabète déséquilibré et atteints ou à haut risque de développer une RD. Leur prescription doit être encadrée d’un examen ophtalmologique préalable et d’un suivi le cas échéant.

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L’impact du diabète dans la survenue ou l’aggravation des maladies oculaires a fait l’objet de nombreuses études. Pour certaines, le lien entre la pathologie oculaire et le diabète est largement établi alors que, pour d’autres, les effets du diabète restent marginaux ou à démontrer. D’autre part, les travaux évaluant le bénéfice du contrôle glycémique sont rares. Si certains suggèrent qu’il permet d’améliorer le pronostic visuel, voire de prévenir la survenue de l’atteinte oculaire, d’autres sont plus mesurés. En l’absence d’essais contrôlés de durée prolongée menés sur de larges effectifs, le débat reste ouvert. Mais il ne doit en aucun cas occulter l’importance de contrôler au mieux le diabète chez tous nos patients diabétiques et ce, quelle que soit la pathologie oculaire concernée.

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En dépit de l’amélioration du contrôle du diabète, aidée des dernières innovations techno­logiques et thérapeutiques, la rétinopathie diabétique (RD) concerne encore aujourd’hui plus d’un million de diabétiques en France. Si les nouveaux traitements ophtalmologiques ont permis d’améliorer le pronostic oculaire, ils ne doivent pas faire oublier que l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle sont les deux principaux facteurs de risque de RD, à côté de la durée du diabète.
Ainsi, le contrôle de l’ensemble des paramètres métaboliques et tensionnels doit être assuré dès le diagnostic du diabète. Néanmoins, chez un patient au long passé de diabète déséquilibré et atteint d’une RD, une surveillance ophtalmologique se justifie en cas d’intensification thérapeutique, où l’amélioration glycémique rapide peut être associée à une aggravation précoce de la RD.