Auteur Doan S.

Praticien Hospitalier, Hôpital Bichat et Fondation A. de Rothschild, PARIS.

Revues Générales
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Les dysfonctionnements des glandes de meibomius (DGM) représentent la première cause de sécheresse oculaire. En effet, les glandes meibomiennes produisent le meibum, le composant principal de la couche superficielle, dite lipidique, du film lacrymal. Cette couche a pour rôle de limiter l’évaporation des larmes, de faciliter leur étalement et de lisser le film lacrymal dans un but réfractif. Les DGM peuvent être liés à une hyper ou à une hypoproduction de meibum, mais ils sont le plus souvent provoqués par une hyperviscosité du meibum à l’origine de l’obstruction des glandes : c’est le DGM obstructif. Ce dernier est donc, en définitive, une pathologie mécanique.

Actualités
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La rougeur oculaire est le plus souvent liée à une hyperhémie conjonctivale par vasodilatation des vaisseaux de la conjonctive bulbaire. Une inflammation de l’épisclère, voire de la sclère, cause également une rougeur oculaire, mais l’examen clinique montre que les vaisseaux dilatés sont plus profonds.
Le tonus vasculaire résulte d’un équilibre entre vasodilatation et vasoconstriction [1]. Il est essentiellement régulé via les récepteurs alpha-adrénergiques présents au niveau du muscle lisse, de l’endothélium et des terminaisons nerveuses vasculaires.

Dossier : Herpès et zona oculaire
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La varicelle peut toucher les yeux, avec le plus souvent une atteinte des paupières. L’atteinte conjonctivale est bénigne, et se présente sous forme de vésicules ou de conjonctivite. La kératite doit être surveillée car elle peut évoluer de façon chronique et menacer la vision. L’uvéite antérieure semble fréquente dans certaines études. Tout œil rouge ou photophobie au cours d’une varicelle doit donc amener à un examen ophtalmologique complet.

Dossier : Surface oculaire et médecine interne
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Devant une conjonctivite chronique rebelle ou compliquée de fibrose conjonctivale avec symblépharons et comblements des culs-de-sac, il faut rechercher une maladie systémique et en parti­culier une dermatose bulleuse. Si certaines étiologies sont évidentes, comme le syndrome de Lyell Stevens-Johnson ou l’épidermolyse bulleuse congénitale, les dermatoses bulleuses auto-immunes comme les pemphigoïdes des muqueuses peuvent poser des problèmes diagnostiques. Nous allons voir dans cet article comment faire le diagnostic d’une atteinte oculaire de maladie bulleuse et comment la prendre en charge.

Revues Générales
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L’allergie oculaire est fréquente et peut prendre plusieurs formes cliniques parmi lesquelles les réactions allergiques vraies sont soit prépondérantes, soit un facteur d’aggravation. La place du bilan allergologique varie en fonction de la forme clinique.
Dans la conjonctivite saisonnière, le diagnostic est en général aisé et le bilan allergologique ne fait que confirmer l’allergène suspecté à l’interrogatoire. La conjonctivite perannuelle est parfois de diagnostic clinique plus difficile, le bilan allergologique étant alors un élément clé. Dans la kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique, la sensibilisation conjonctivale n’est pas le mécanisme principal mais aggrave la maladie. Le bilan allergologique permet de proposer une éviction ou une immunothérapie spécifique. L’eczéma de contact nécessite souvent un bilan cutané lorsque l’allergène n’est pas évident. Enfin, certaines conjonctivites chroniques liées à un syndrome sec ou à une blépharite peuvent prendre l’apparence d’une conjonctivite allergique et inversement. Le bilan allergologique est alors un élément important du diagnostic.

Revues Générales
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Les corticoïdes sont à utiliser avec beaucoup de prudence pour éviter l’hypertonie et la cataracte, après échec des traitements adjuvants de la surface oculaire (agents mouillants essentiellement, lutte contre les conservateurs, hygiène palpébrale…). Leur utilisation est préférable en cures courtes, avec des formes pharmacologiques sans conservateurs, en décroissance pour éviter la corticodépendance et avec une puissance adaptée à l’effet recherché. Une surveillance systématique dans le mois qui suit l’introduction avec contrôle de la pression intraoculaire est conseillée.

Revues Générales
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La fibrose conjonctivale peut être une complication de toutes les conjonctivites chroniques. Le risque est l’évolution vers l’ankyloblépharon et les complications cornéennes responsables de cécité. Il faut savoir les reconnaître à l’examen clinique et établir un score de gravité. La pemphigoïde cicatricielle et les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell peuvent avoir une évolution dramatique en cas d’absence de stabilisation préopératoire.
Un traitement immunosuppresseur systémique dans les 6 mois qui précèdent le geste est souvent nécessaire, au mieux dans un centre spécialisé.

Revues Générales
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Le traitement des sécheresses fait appel à de nombreuses classes thérapeutiques, dont les compléments alimentaires. Ces derniers apportent surtout des acides gras polyinsaturés (AGPI) oméga-3 et oméga-6, qui ont un effet anti-inflammatoire et améliorent la synthèse du meibum. Leur efficacité est soutenue par des études expérimentales, épidémiologiques et cliniques.
Les études observationnelles montrent qu’une forte consommation d’oméga-3 protège de la sécheresse oculaire. Les études cliniques sont nombreuses mais avec des résultats hétérogènes. Elles sont soutenues favorablement par les méta-analyses qui montrent une amélioration des signes et des symptômes de sécheresse. L’action des compléments alimentaire est rapide, l’effet clinique apparaissant après quelques jours de traitement.
Les compléments alimentaires apportent également des vitamines, des oligoéléments et des anti­oxydants qui potentialisent l’effet des AGPI.

surface oculaire et inflammation : nouvelles approches
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Une sécheresse très symptomatique sans signes cliniques majeurs s’explique par des douleurs neuropathiques, par dysfonctionnement des voies sensitives oculaires. La prise en charge en est très difficile, reposant sur les traitements des sécheresses sévères, les antalgiques des douleurs neuropathiques et la prise en charge psychologique, au mieux dans un centre de traitement de la douleur.

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