Service d’Ophtalmologie, Hôpital Pasteur 2, CHU, NICE.
Les oblitérations artérielles rétiniennes (OAR) sont des événements ischémiques certes peu fréquents, mais dont le pronostic visuel reste médiocre. C’est pour cette raison qu’un dossier concernant ces pathologies nous semblait nécessaire. Le but est de connaître les tenants et les aboutissants dans l’espoir d’un diagnostic rapide pour une prise en charge urgente.
La rétinopathie et la maculopathie radiques compliquent toute exposition de la rétine à des radiations ionisantes. L’atteinte vasculaire, qui est occlusive et progressive, survient en général au cours des deux premières années. Le diagnostic est clinique mais les examens complémentaires (angiographie à la fluorescéine, OCT-A, OCT) permettent de détecter des lésions précoces.
Le traitement de la rétinopathie radique repose sur la photocoagulation laser des zones d’ischémie rétinienne. Celui de l’œdème maculaire radique repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticostéroïdes, ainsi que sur le laser focal.
Le défi est actuellement de tenter de prévenir la survenue de la rétinopathie radique (fractionnement des doses, injections d’anti-VEGF précoces).
La voie de signalisation angiopoïétine/Tie2 (Ang/Tie2) possède un rôle essentiel dans le développement et le maintien du réseau vasculaire rétinien. En condition physiologique, l’angiopoïétine-1 se lie et active le récepteur Tie2, favorisant la survie et la stabilité de l’endothélium vasculaire.
Dans les conditions pathologiques, une augmentation de l’expression de l’angiopoïétine-2 est observée. L’angiopoïétine-2 est un antagoniste du récepteur Tie2 qu’elle inactive. Elle potentialise également les effets du VEGF-A, conduisant à une rupture de la barrière hématorétinienne, et au développement d’une inflammation et d’une néoangiogénèse.
Ces facteurs intervenant dans la physiopathologie de la plupart des pathologies rétiniennes vasculaires, il semble légitime de développer des molécules capables de cibler et de moduler cette voie de signalisation Ang/Tie2.
Les huiles de silicone sont souvent utilisées en chirurgie vitréo-rétinienne en tant que tamponnement de longue durée d’action. Ces huiles ne sont cependant pas exemptes de complications, avec un risque d’émulsification et d’adhésion aux implants intraoculaires ou à la rétine (sticky silicone).
Le F4H5 WashOut est un dissolvant d’huile de silicone pouvant s’administrer en segment antérieur et postérieur. Il est utilisé afin de dissoudre les résidus d’huile de silicone intraoculaires. Sa tolérance est actuellement bonne et son utilisation efficace.
L’ophtalmologie est une spécialité où on ne meurt pas ! Voilà ce que nous aimons dire et croire. Notre mission est de préserver la vision, ce qui est magnifique. D’autres spécialités sont là pour préserver la vie. Nous leur laissons volontiers ce terrain.
La périphérie rétinienne du patient diabétique doit être au centre de nos préoccupations tant les risques d’aggravation sont élevés et les complications sévères (hémorragies intravitréennes, décollement de rétine tractionnel, glaucome néovasculaire). Le traitement de référence de la rétinopathie diabétique proliférante est la photocoagulation panrétinienne. Mais l’avènement des anti-VEGF va peut-être modifier cette hégémonie.
En effet, les anti-VEGF semblent démontrer des performances intéressantes en termes de stabilisation ou de régression de la sévérité de la rétinopathie diabétique, ou en termes de complications liées à la rétinopathie diabétique proliférante. Cependant, ces résultats sont obtenus au prix de très nombreuses injections. S’il est encore trop tôt pour conseiller de changer de paradigme entre PRP et IVT, il est nécessaire de suivre avec attention les progrès dans ce domaine.
Les complications radiques oculaires ne surviennent pas uniquement après traitement radiothérapique des tumeurs oculaires ou orbitaires. Elles compliquent toute radiothérapie céphalique (ORL, cérébrale, maxillo-faciale) comprenant l’œil dans son champ d’irradiation. La plupart de ces complications sont prévisibles avec un effet dose-dépendant. Il convient de les prendre en charge de façon adaptée afin de ne pas ternir un peu plus le pronostic fonctionnel oculaire.
Les anti-VEGF en injection intravitréenne (IVT) ne disposent pas d’AMM chez la femme enceinte. Bien que le passage systémique après IVT soit minime et le retentissement sur le VEGF plasmatique limité, le principe de précaution prévaut. Le VEGF est en effet indispensable à la vasculogenèse, l’angiogenèse et l’organogenèse fœtales.
Les études réalisées chez l’animal ne permettent pas de conclure, les doses administrées et les voies d’abord choisies ne correspondant pas forcément à la pratique clinique. Peu de cas d’IVT d’antiVEGF chez la femme enceinte sont décrits dans la littérature. Les événements indésirables déclarés se résument en particulier à des fausses couches survenant au cours du premier trimestre de la grossesse. L’imputabilité de l’anti-VEGF est incertaine du fait d’un pourcentage de fausses couches spontanées déjà élevé.
La grossesse est pour le médecin une source de stress.…
Il peut être difficile de conclure au fait que les…
