Quoi de neuf dans le glaucome ?
Les publications et présentations données lors des grands congrès de…
Auteur Aptel F.
Aptel F.
Clinique Ophtalmologique Universitaire de Grenoble et Université Grenoble Alpes.
Glaucome : que faire quand une monothérapie ne suffit pas ?
Une réduction supplémentaire de la pression intraoculaire (PIO) est actuellement la seule straté-gie thérapeutique prouvée pour préserver la fonction visuelle des sujets présentant un glaucome évoluant trop rapidement sous monothérapie.
En raison de leurs avantages, l’utilisation d’associations fixes doit être privilégiée par rapport à la prescription séparée des principes actifs qui les composent : schéma thérapeutique plus simple favorisant l’observance au traitement, pas d’effet washout de la première goutte par une deu-xième instillée juste après, réduction de l’exposition aux conservateurs, etc.
Des nouvelles associations fixes – notamment sans bêtabloquants, qui peuvent être utilisées chez les nombreux patients présentant des contre-indications ou effets secondaires aux bêtabloquants, et qui ne sont pas conservées par du chlorure de benzalkonium (BAK) limitant ainsi les risques d’atteintes de la surface oculaire – élargissent les indications de ces traitements.
Quoi de neuf dans le glaucome ?
Comme dans de nombreux champs de l’ophtalmologie, les connaissances et…
Avancées en chirurgie du glaucome
Une kyrielle de nouvelles techniques chirurgicales ou de nouveaux dispositifs souvent implan-tables ont été développés de façon à réduire la pression intraoculaire (PIO) tout en évitant les complications des chirurgies filtrantes conventionnelles liées à la présence d’une bulle de filtration (infection, fuite d’humeur aqueuse, fibrose de la bulle).
Les chirurgies micro-invasives du glaucome (Minimally Invasive Glaucoma Surgery [MIGS]) utilisent d’autres voies d’évacuation de l’humeur aqueuse (voie suprachoroïdienne, voie transclérale). Certaines de ces procédures sont bien vali-dées et permettent une baisse pressionnelle importante et durable, mais d’autres procédures ont été peu étudiées ou ne permettent qu’une baisse de PIO plus modeste – elles sont souvent réservées aux patients présentant des glaucomes peu évolués et des PIO peu élevées – et sont en général combinées à une chirurgie de la cataracte.
La coagulation du corps ciliaire par ultrasons focalisés de haute intensité est une nouvelle méthode permettant d’obtenir une baisse pressionnelle significative tout en évitant les complications rencontrées avec les méthodes habituelles de coagu-lation du corps ciliaire (laser diode, etc.), et peut également être proposée comme alternative aux chirurgies filtrantes.
Enfin, l’extraction du cristallin (chirurgie de la cataracte) est à présent souvent proposée en alternative à l’iridotomie laser ou à la trabéculectomie en cas de glaucome par fermeture de l’angle. De nombreux travaux récents ont confirmé l’efficacité et la sécurité de cette nouvelle stratégie thérapeutique.
Quoi de neuf en glaucome ?
Les connaissances et pratiques cliniques dans le domaine du glaucome n’ont pas profondément changé ces dernières années, elles évoluent néanmoins progressivement. Les conséquences fonctionnelles des glaucomes ont été, pendant longtemps, uniquement appréhendées par l’étude du champ visuel. De nombreux travaux réalisés ces dernières années se sont intéressés à l’impact des glaucomes sur les actes de la vie courante.
Nouvelles conceptions dans le glaucome par fermeture de l’angle
Le blocage pupillaire relatif – proximité entre la face antérieure du cristallin et la face postérieure de l’iris entraînant une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse puis un gradient de pression repoussant la racine de l’iris vers le trabéculum – a longtemps été considéré comme la résultante de caractéristiques anatomiques telles qu’une faible longueur axiale, une faible profondeur de chambre antérieure, une épaisseur importante du cristallin, etc.
De nombreuses études récentes ont démontré que des anomalies de l’uvée antérieure (variations du volume de l’iris lors de la dilatation pupillaire) et postérieure (épaisseur et volume de la choroïde) participent également à la genèse d’une fermeture de l’angle iridocornéen et peuvent expliquer qu’une faible proportion d’yeux présentant des prédispositions biométriques développent une fermeture de l’angle, alors que la majorité n’en développent pas.
D’un point de vue thérapeutique, il a longtemps été considéré que l’iridotomie laser, qui permet d’égaliser les pressions de part et d’autre de l’iris, était le traitement de première intention de cette forme de glaucome, quel que soit son mode de présentation, aigu ou chronique. Plusieurs études récentes montrent que l’exérèse du cristallin serait une méthode permettant d’obtenir une réduction pressionnelle plus importante et une meilleure acuité visuelle, avec un risque de complications plus faible qu’après une iridotomie.
Glaucome : quoi de neuf ?
Le domaine du glaucome profite largement des avancées permanentes des différentes sciences biotechnologiques, et cette année 2012 a ainsi été riche d’assez nombreuses nouveautés.
Glaucomes réfractaires : conduite à tenir
L’obstruction du site de filtration par une fibrose sous-conjonctivale excessive est la principale cause d’échec des chirurgies filtrantes, perforantes ou non perforantes. L’utilisation peropératoire et parfois postopératoire d’antimétabolites (mitomycine C, 5 fluoro-uracyle) permet dans certaines conditions de réaliser une chirurgie filtrante supplémentaire. Lorsque cela n’est pas possible, différents procédés physiques peuvent être utilisés pour coaguler sélectivement une portion du corps ciliaire, et ainsi réduire la production d’humeur aqueuse et la pression intraoculaire. De nouvelles techniques récemment développées permettent aussi de réduire le risque de survenue de complications potentiellement graves et habituellement rencontrées avec les méthodes classiques (réaction inflammatoire prolongée, baisse de l’acuité visuelle irréversible, phtyse du globe, etc.). Enfin, dans certaines conditions, il est possible d’implanter un tube de drainage associé ou non à une valve, et qui permettra de dériver l’humeur aqueuse en arrière de l’équateur du globe, zone où les réactions cicatricielles sont plus faibles.
Apport de l’imagerie du segment antérieur dans le glaucome
Les différentes techniques d’imagerie optiques ou ultrasonores permettent une analyse précise, reproductible et non invasive des différentes structures du segment antérieur de l’œil. Dans le domaine du glaucome, ces méthodes d’imagerie permettent d’obtenir des informations précieuses et parfois indisponibles lors de l’examen clinique biomicroscopique, et possèdent de ce fait de nombreuses applications. Une des principales indications est l’analyse morphologique, biométrique et éventuellement dynamique de l’angle iridocornéen, permettant de diagnostiquer certaines formes étiologiques de fermeture de l’angle telles que le syndrome d’iris plateau, d’aider à estimer le risque de fermeture de l’angle, notamment en évaluant le comportement de l’iris en mydriase, et donc d’aider à sélectionner les yeux devant bénéficier d’une iridotomie laser. Ces méthodes d’imagerie peuvent également aider au suivi après chirurgie filtrante ou intervention laser, permettant par exemple d’étudier la morphologie interne des bulles de filtration, de vérifier le bon positionnement d’éventuels implants ou drains, et d’évaluer les modifications morphologiques induites par une iridotomie ou une iridoplastie laser.
Glaucome : quoi de neuf ?
Les connaissances et pratiques cliniques dans le domaine du glaucome n’ont pas profondément changé ces dernières années, mais évoluent néanmoins progressivement.
Sur le plan de la physiopathologie, les liens entre l’élévation de la pression intraoculaire et l’accroissement du risque d’apparition ou d’aggravation d’un glaucome sont clairement démontrés depuis plusieurs années maintenant. A contrario, les mécanismes anatomiques, cellulaires et moléculaires de l’élévation de la pression intraoculaire et de la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes restent largement incompris. Ces dernières années, d’assez nombreux travaux se sont intéressés aux rôles potentiels des altérations des propriétés biomécaniques des tissus conjonctifs de l’œil dans la survenue de la neuropathie glaucomateuse.