Auteur Giocanti-Aurégan A.

Service d’Ophtalmologie, CHU, BOBIGNY.

Revues Générales
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La rétinopathie diabétique (RD) est une complication sévère du diabète. Elle peut entraîner une perte visuelle si elle n’est pas détectée et traitée à temps. Le dépistage de la rétinopathie diabétique est actuellement effectué grâce à des examens réguliers de la rétine chez les patients diabétiques.
Or, ce dépistage pourrait évoluer et bénéficier des technologies plus avancées telles que l’intelligence artificielle pour analyser les images de la rétine. Ces méthodes pourraient permettre un dépistage plus précoce et plus précis de la rétinopathie diabétique, et conduire à une prise en charge plus efficace de la maladie.
Il est également important de prendre en compte les besoins et les contraintes des patients diabétiques et il est essentiel de trouver des solutions qui soient à la fois efficaces sur le plan médical et accessibles pour les patients, afin de s’assurer que ce dépistage est réalisé de manière régulière et systématique. Cet article se propose de faire le point sur l’état des lieux du dépistage de la RD en France, son efficience et les perspectives d’évolution à proche ou moyen terme.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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Les protocoles cliniques du DRCR net nous permettent d’adapter nos pratiques au cours du suivi et du traitement de la rétinopathie diabétique (RD). Les études les plus récentes mettent en exergue l’importance de l’imagerie ultra-grand champ dans cette indication et notamment l’angiographie à la fluorescéine pour affiner le risque évolutif des patients. Par ailleurs, la photobiomodulation n’apparaît pas comme une option thérapeutique des œdèmes maculaires diabétiques (OMD) sans baisse visuelle, mais dans cette indication, les injections intra-vitréennes d’aflibercept n’offrent pas non plus de résultat visuel supérieur à deux ans comparativement à une simple surveillance. Enfin, dans la prévention de l’évolution de la RD, en cas de rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) sans OMD, là encore les injections d’aflibercept n’améliorent pas les résultats visuels à quatre ans.

Revues Générales
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La prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD) a été révolutionnée par l’apport des traitements anti-VEGF et corticoïdes injectables par voie intravitréenne. Après leur mise à disposition, nous avons connu une période de calme relatif dans ce domaine, avec malgré les bons résultats fonctionnels obtenus, environ 30 à 50 % des patients ne parvenant pas à un assèchement complet après 1 an de traitement ou perdant en vision sur le long terme du fait de difficultés d’adhésion au traitement.
En 2023, deux nouvelles molécules élargiront notre arsenal thérapeutique, le faricimab et le brolucizumab, et d’autres suivront. De même, le traitement laser dans les OMD est loin d’être obsolète et est actuellement en cours d’évaluation en présence de lésions vasculaires particulières (télangiectasies capillaires).
Dans l’indication de la rétinopathie diabétique, les anti-VEGF ont également été évalués. Ils permettent, dans certains cas complexes, de faciliter la prise en charge thérapeutique mais s’accompagnent d’une réduction artificielle du stade de RD qui peut faussement rassurer et donc doivent conduire à une extrême vigilance en cas d’utilisation. Là encore, l’avenir proche nous réserve des surprises, avec une forte implication de l’intelligence artificielle.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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Bien que la drépanocytose constitue la maladie génétique la plus répandue dans le monde, il n’existe pas de recommandations sur le rythme de surveillance ophtalmologique des patients et sur les modalités d’examens à réaliser.
L’imagerie ultra-grand champ, qu’il s’agisse de rétinographies en couleur ou d’angiographie à la fluorescéine, a prouvé sa supériorité sur l’imagerie traditionnelle pour la détection d’un plus grand nombre de lésions vasculaires périphériques et facilite le suivi des patients.
L’OCT-angiographie montre une diminution des densités capillaires centrales prédominant dans le complexe vasculaire profond corrélée à un amincissement rétinien mesuré en OCT et elle peut s’avérer utile chez les patients jeunes chez lesquels l’atteinte centrale est susceptible de précéder la rétinopathie périphérique.

Cas clinique
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Nous rapportons ici le cas d’une patiente diabétique et hypertendue traitée pour un œdème maculaire diabétique (OMD) sévère de l’œil gauche responsable d’une baisse d’acuité visuelle à 3/10e. Nous traitons initialement cet OMD par injection intravitréenne d’anti-VEGF avec un bon résultat fonctionnel et anatomique initial, mais l’impossibilité d’espacer les injections au-delà de 8 semaines à l’issue des 18 premiers mois de traitement. Un traitement par implant de dexaméthasone (DEX-implant) a alors été initié, nécessitant des réinjections tous les 4 mois et un rythme de surveillance devenu pénible pour la patiente, chez qui nous avons réalisé une injection d’implant d’acétonide de fluocinolone (implant Fac) lors de la récidive après le 3e DEX-implant.
L’effet anatomique et fonctionnel est obtenu 9 mois après injection d’implant Fac et l’intervalle de réinjection est passé de 2,3 mois avant à 12,5 mois après implant Fac, permettant un allègement du fardeau thérapeutique et un maintien de la patiente dans un circuit de traitement.

Congrès
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C’est dans le cadre des Journées de Réflexions Ophtalmologiques que le laboratoire Horus Pharma a organisé un symposium sur les résultats à 3 ans de l’implant d’acétonide de fluocinolone, avec la participation des Prs S. Baillif, A. Giocanti-Aurégan, F. Matonti et R. Tadayoni. En voici les principaux points forts.

Revues Générales
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Malgré la place potentielle des traitements préventifs au cours de la rétinopathie diabétique, il n’existe pas de traitement injectable par voie intravitréenne autorisé ou réaliste à l’heure actuelle. Seul l’équilibre glycémique et tensionnel est recommandé. En effet, les traitements anti-VEGF qui ont été testés dans cette indication, même s’ils limitent le risque d’évolution vers une forme à haut risque, ne démontrent pas de bénéfice visuel à 2 ans. Et ce, au prix d’un traitement contraignant et coûteux.
L’espoir d’un traitement préventif passera peut-être par un ciblage plus précis des patients à haut risque évolutif et/ou l’utilisation de molécules à durée d’action plus prolongée permettant un fardeau thérapeutique acceptable.

Dossier : L’imagerie grand champ
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Disponibles depuis maintenant plus de 10 ans dans l’arsenal de l’imagerie multimodale, les appareils permettant la visualisation ultra-grand champ de la rétine sont dorénavant un peu plus accessibles, même si leur coût limite encore leur diffusion. L’utilité et l’apport de l’imagerie ultra-grand champ ne fait plus débat, qu’il s’agisse d’un cliché systématique chez un patient asymptomatique ou bien d’une aide diagnostique ou pronostique précieuse au cours des maladies rétiniennes.

Examens clés
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Les vascularites rétiniennes artérielles sont beaucoup moins fréquentes que les vascularites rétiniennes veineuses. Leur présence doit faire évoquer un certain nombre d’étiologies spécifiques, au premier rang desquelles les causes infectieuses. Les atteintes systémiques liées aux vascularites rétiniennes artérielles sont dominées par le lupus, la maladie de Behçet et les vascularites systémiques nécrosantes. Les vascularites artérielles peuvent aussi être liées à des maladies de localisation préférentiellement ophtalmologique comme le syndrome d’IRVAN ou à des causes iatrogènes récemment décrites post-IVT.
Les éléments du bilan ophtalmologique permettent d’orienter les examens complémentaires extra-ophtalmologiques. Cet article permet de faire le point sur les examens clés à réaliser en présence de ce type particulier de vascularite rétinienne.

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