La chirurgie de la presbytie repose sur un phénomène de compensation et non de restitution de l’accommodation. Dans tous les cas de figure, la qualité de vision doit être dégradée pour “prendre” à la vision de loin et “donner” à la vision de près. Un subtil équilibre doit être trouvé afin d’obtenir un compromis acceptable pour le quotidien des patients, entre indépendance vis-à-vis des aides optiques et diminution de la qualité optique (vari- ou multifocalité) et/ou la stéréoscopie (monovision) au niveau rétinien puis cérébral.

Dans la majorité des cas, si le patient est bien sélectionné sur les bases favorables de son conditionnement, de ses capacités cognitives, de son profil réfractif et occupationnel, il sera satisfait et parviendra à s’adapter. Dans certains cas, cette neuroadaptation, reposant sur la sommation et la neutralisation des images parasites et autres effets photiques, ne se fait pas et le patient peut être fortement gêné. Les procédures restant assez peu réversibles, la relation patient-chirurgien peu devenir tendue.

La connaissance des critères prédictifs de neuro-adaptatabilité est assez limitée dans la littérature et repose sur quelques études postopératoires d’implants diffractifs pour la cataracte, avec un suivi relativement court (cf. bibliographie). Les progrès de l’imagerie cérébrale, dite fonctionnelle, permettent de toucher du doigt un nouveau champ d’investigation et de critères diagnostiques. De nombreuses études sont nécessaires pour commencer à appréhender véritablement la sémiologie de la réponse corticale lors de la neuroadaptation après introduction de la compensation chirurgicale de la presbytie.

Nous verrons dans cet article de vulgarisation un exemple concret de patient suivi au CHU de Bordeaux ayant fait l’objet d’investigations en neuro-­imagerie fonctionnelle en raison d’une intolérance sévère à des implants diffractifs en postopératoire de la cataracte. Une brève discussion sur les enseignements et les perspectives sera ensuite ouverte.

Cas clinique

Un homme de 72 ans consulte au CHU de Bordeaux pour des troubles photiques très invalidants évoluant depuis 7 ans, déclenchés selon lui à la suite d’une chirurgie bilatérale de la cataracte avec pose, sans complication, d’implants bifocaux toriques diffractifs (Restor Add +3,5). Des capsulotomies au laser Nd : YAG et des iridotomies supérieures sont présentes, le patient a été vitrectomisé, à sa demande, en raison de corps flottants aux deux yeux. Il entretient une prise régulière de pilocarpine collyre pour “améliorer[...]

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