L’implant de dexaméthasone distribué par les laboratoires Abbvie/Allergan a obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) fin 2010 pour traiter les œdèmes maculaires liés aux occlusions veineuses rétiniennes. Les anti-VEGF (ranibizumab et aflibercept) ont aussi une AMM pour traiter ces pathologies. En pratique, nous avons donc actuellement deux familles de produits qui sont utilisées en première intention. Des critères permettant de guider le médecin dans son choix thérapeutique sont indispensables. La figure 1 et le tableau I correspondent à des arbres décisionnels pour aider justement à la prise de décision.

Il est important de noter d’emblée que les facteurs systémiques [1-7] qui sont à risque de favoriser ou d’aggraver une occlusion veineuse rétinienne doivent être pris en charge : dépistage et prise en charge d’une hypertonie oculaire voire d’un glaucome, mais aussi d’une apnée du sommeil, arrêt du tabagisme, bilan des facteurs de risque cardiovasculaire en prenant en compte notamment l’hyper­tension artérielle, facteur de risque principal.

En cas de glaucome chronique à angle ouvert avancé ou mal contrôlé nécessitant au minimum une bithérapie par collyre, il semble imprudent de vouloir utiliser l’implant de dexaméthasone en première intention, sauf contre-indication majeure pour les anti-VEGF. Il faudra alors discuter avec le patient pour une balance juste des bénéfices et des risques. En revanche, en cas d’hyper­tonie oculaire ou de glaucome chronique traité par une monothérapie, il semble tout à fait raisonnable d’utiliser soit les stéroïdes, soit les anti-VEGF en première ligne, en accord avec les recommandations de la Société française d’ophtalmologie et de la Société française du glaucome dans l’œdème maculaire diabétique [8].

En cas de patient jeune avec un cristallin clair, surtout si le patient a moins de 50 ans, il semble préférable d’utiliser un anti-VEGF en première intention.

Dans tous les autres cas de figure, le choix est possible entre les deux familles et il faudra donc se baser sur d’autres critères. Si une chirurgie de la cataracte est planifiée chez un patient porteur d’un œdème maculaire lié à une occlusion veineuse rétinienne, la chirurgie peut accentuer l’œdème en postopératoire en ajoutant un composant inflammatoire de type syndrome d’Irvine-Gass. Il semble donc alors logique d’accompagner le geste chirurgical par une injection d’implant de dexaméthasone 2 à 4 semaines avant l’opération, voire le jour même de la chirurgie. Dans l’œdème maculaire diabétique, il a été montré qu’avec cette précaution, il n’y avait ni aggravation[...]

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