Cela fait tout juste 10  ans que les traitements par injections intravitréennes (IVT) sont à notre disposition dans le traitement de l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) et qu’ils ont révolutionné le pronostic visuel de nos patients, ainsi que notre prise en charge thérapeutique. L’implant de dexaméthasone a obtenu l’autorisation de mise sur le marché en 2011, suivi par le ranibizumab en 2012 et par l’aflibercept en 2013 et 2015. Les premières études princeps nous ont aidés à poser les indications de ces traitements en fonction principalement du type de l’occlusion veineuse rétinienne, de son ancienneté, des affections associées et du terrain.

Nous avons maintenant à disposition des études avec un suivi plus long allant jusqu’à 5 ans, qui apportent des indications très utiles sur la prise en charge de nos patients à moyen et long termes. Les études semblent concordantes sur le fait que la 2e année de suivi est une étape clé dans l’évolution des OVR. En dehors des rares happy few qui n’ont pas eu d’IVT après la phase d’induction (environ 10 % des patients), c’est la 2e année que les injections peuvent être arrêtées dans environ 38 % des occlusions de branche veineuse rétinienne et 31 % des occlusions de la veine centrale de la rétine. Le nombre d’injections au cours de la 2e année semble être un bon indicateur pour prédire le nombre d’IVT encore nécessaires la 4e et la 5e année.

Il semble donc que, dans les OVR, le traitement par IVT puisse être interrompu chez seulement une minorité de patients, d’autres auront des injections plus espacées avec un rythme qui pourra être défini grâce au protocole proactif Treat & Extend en particulier. Contrairement à ce que l’on observe pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et la rétinopathie diabétique, le rythme des injections dans les OVR semble malheureusement rester stable après la 2e année et ne pas diminuer au fil des ans. Les indications, les résultats et le mode de suivi de l’implant de dexaméthasone sont détaillés dans ce dossier par Laurent Kodjikian et ceux des anti-VEGF par Valérie Krivosic.

Après plusieurs mois d’évolution, généralement 12 à 18 mois, le remodelage du lit capillaire peut aboutir à la formation de macroanévrysmes capillaires, qui se développent souvent à la limite entre le territoire occlus et le territoire bien perfusé dans les occlusions de branche veineuse rétinienne ou dans les occlusions hémi-centrales. Ces macroanévrysmes sont à l’origine d’une importante rupture de la barrière hématorétinienne interne, donnant un œdème maculaire parfois réfractaire souvent associé à des exsudats lipidiques. Dans les formes sévères, de véritables soulèvements rétiniens exsudatifs peuvent apparaître, mimant une maladie de Coats[...]

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